การดูแลระบบหายใจและการรักษาด้วยออกซิเจน: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 8 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

ออกซิเจนบำบัดและการคำนวณด้านการหายใจ

Nasal cannula: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
ระยะเวลาใช้ถัง: min = (psi − 200) × ตัวคูณ / (L/min); D 0.16, E 0.28, H 3.14 L/psi
ปริมาตรการหายใจต่อนาทีและการระบายอากาศถุงลม: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
น้ำหนักตัวที่คาดการณ์: ชาย 50 + 0.91 × (cm − 152.4); หญิง 45.5 + 0.91 × (cm − 152.4)
อัตราส่วน P/F (Berlin, PEEP ≥ 5): เล็กน้อย > 200–300, ปานกลาง > 100–200, รุนแรง ≤ 100 mmHg
ปริมาณออกซิเจน: CaO₂ = 1.34·Hb·SaO₂ + 0.003·PaO₂
การส่งออกซิเจน: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
ดัชนี ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

วิธีการ

ใส่ทุกค่าในหน่วยของสูตร: FiO₂ และ SaO₂ เป็นเศษส่วน, PaO₂ เป็น mmHg, Hb เป็น g/dL
สำหรับถังออกซิเจน ให้ลบความดันคงเหลือที่ปลอดภัย คูณด้วยตัวคูณของถัง และหารด้วยอัตราการไหล
ปัดเวลาใช้งานถังและอัตราการไหลลง ห้ามปัดขึ้น
สำหรับอัตราส่วน P/F ให้ตรวจ PEEP ก่อน แล้วหาร PaO₂ ด้วย FiO₂ และเทียบกับ 300, 200 และ 100 mmHg
สำหรับการระบายอากาศ ให้ลบช่องว่างที่ไม่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซสำหรับการระบายอากาศถุงลม และใช้น้ำหนักตัวที่คาดการณ์สำหรับปริมาตรลมหายใจ

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ: pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์: PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม: PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน: AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F: PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

คะแนนการประเมินทางคลินิก

คะแนนโคม่าแกลสโกว์ (GCS): GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 อาการ × 0–2 = 0–10; 7–10 น่าอุ่นใจ, 4–6 ผิดปกติปานกลาง, 0–3 ต่ำ
มาตรวัด Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 เสี่ยง
มาตรวัดความเสี่ยงต่อการหกล้ม Morse: หกล้ม 25, การวินิจฉัย 15, อุปกรณ์ช่วยเดิน 15/30, IV 20, การเดิน 10/20, สภาพจิต 15
ความเสี่ยง NEWS2: 0–4 ต่ำ; 3 เดี่ยว ต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; ≥ 7 สูง
ความดันเลือดแดงเฉลี่ย (MAP): MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ความดันชีพจรและดัชนีช็อก: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
ดัชนีมวลกาย: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

วิธีการ

หาแบบฟอร์มคะแนนที่โจทย์ใช้และช่วงของคะแนน (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125)
ให้คะแนนแต่ละข้อแยกกัน โดยจับคู่คำอธิบายกับระดับของมัน
รวมคะแนนแต่ละข้อและตรวจสอบว่าคะแนนรวมอยู่ในช่วงที่กำหนด
ใช้เกณฑ์ตัด: สำหรับ NEWS2 ให้ดูด้วยว่ามีพารามิเตอร์ใดได้ 3 ตัวเดียวหรือไม่
สำหรับค่าที่คำนวณต่อ ให้ใช้ MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP และ BMI = kg/m²

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

2โจทย์ฝึก

1.ออกซิเจนบำบัดและการคำนวณด้านการหายใจปานกลาง

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหายใจ 30 ครั้งต่อนาที ปริมาตรลมหายใจ 660 mL ปริมาตรช่องว่างที่ไม่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซทางกายวิภาคคือ 150 mL จงหาการระบายอากาศถุงลม V̇A เป็น L/min

V_T 660 mL30/minV_D 150 mL

V̇A = L/min

2.ออกซิเจนบำบัดและการคำนวณด้านการหายใจยาก

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยมี Hb 106 g/L SaO₂ 92% PaO₂ 65 mmHg (8.7 kPa) และปริมาตรเลือดที่หัวใจสูบฉีดต่อนาที 4.4 L/min โดยใช้ CaO₂ = 1.34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0.003 × PaO₂ (mmHg) จงหาการส่งออกซิเจน DO₂ = CaO₂ × CO × 10 เป็น mL/min

Hb 106 g/LSaO₂ 92%PaO₂ 65 mmHg (8.7 kPa)CO 4.4 L/min

DO₂ = mL/min

3.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 147 mmol/L, กลูโคส 6.1 mmol/L และยูเรีย 19.4 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 147 mmol/Lกลูโคส 6.1 mmol/Lยูเรีย 19.4 mmol/L

Osm = mOsm/kg

4.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.11, PaCO₂ 36 mmHg (4.8 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.11PaCO₂ 36 mmHg (4.8 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L

1การชดเชยที่เหมาะสม
2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

5.คะแนนการประเมินทางคลินิกปานกลาง

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ใช้แผนภูมิ NEWS2 (SpO₂ scale 1) กับค่าที่สังเกตได้เหล่านี้: อัตราการหายใจ 21/นาที SpO₂ 86% หายใจเอาอากาศในห้อง ความดันโลหิต 96/58 mmHg ชีพจร 82/นาที ตอบสนองต่อความเจ็บปวดเท่านั้น อุณหภูมิ 36.3 °C คะแนน NEWS2 รวมเท่าใด

RR 21SpO₂ 86%อากาศSBP 96HR 82PT 36.3 °C

NEWS2 =

6.คะแนนการประเมินทางคลินิกยาก

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ใหญ่หนัก 46 kg และสูง 172 cm จงคำนวณ BMI แล้วคลิกเลือกประเภทน้ำหนักตาม WHO

46 kg172 cm

1น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์
2น้ำหนักปกติ
3น้ำหนักเกิน
4โรคอ้วนระดับ 1
5โรคอ้วนระดับ 2
6โรคอ้วนระดับ 3

7.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เหตุใดระดับแลคเตต (lactate) ในซีรัมที่สูงขึ้นจึงน่ากังวลในผู้ป่วยที่ช็อก?

Aแสดงเพียงว่าผู้ป่วยเพิ่งรับประทานอาหารมื้อใหญ่ในชั่วโมงที่ผ่านมา
Bบ่งชี้ว่าเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและใช้เมตาบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน
Cยืนยันว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรีย
Dหมายความว่าไตทำงานหนักกว่าปกติเพื่อกำจัดของเหลว

8.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยที่ใช้วาร์ฟารินสำหรับ atrial fibrillation มี INR 8.5 แต่ไม่มีเลือดออก การจัดการที่เป็นไปได้มากที่สุดคืออะไร?

Aงดวาร์ฟาริน แจ้งผู้สั่งการรักษา และตรวจ INR ซ้ำในเร็ว ๆ นี้
Bให้โพรทามีนซัลเฟตทางหลอดเลือดดำทันทีเพื่อแก้ฤทธิ์
Cให้ยาขนาดเดิมต่อและตรวจ INR ซ้ำในหนึ่งเดือน
Dให้ prothrombin complex concentrate และให้เลือด

3สารละลาย

1.ออกซิเจนบำบัดและการคำนวณด้านการหายใจ

คำตอบ: V̇A = 15.3 L/min

การระบายอากาศ: ปริมาตรอากาศหายใจต่อนาที V̇E = ปริมาตรลมหายใจ × อัตราการหายใจ (ผู้ใหญ่ปกติประมาณ 5–8 L/min) การระบายอากาศถุงลม V̇A = (ปริมาตรลมหายใจ − ปริมาตรช่องว่างที่ไม่มีการแลกเปลี่ยนก๊าซ) × อัตรา เพราะอากาศในทางเดินหายใจ (ประมาณ 150 mL ในผู้ใหญ่) ไม่มีส่วนในการแลกเปลี่ยนก๊าซ การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบปกป้องปอดใช้ประมาณ 6 mL ต่อ kg ของน้ำหนักตัวที่คาดการณ์ (PBW): ชาย 50 + 0.91 × (ส่วนสูงเป็น cm − 152.4) kg หญิง 45.5 + 0.91 × (ส่วนสูงเป็น cm − 152.4) kg (เมื่อใช้นิ้ว: 2.3 ต่อทุกนิ้วที่เกิน 60 in)

ส่วนที่ถึงถุงลมของการหายใจหนึ่งครั้ง

660 − 150 = 510 mL

การระบายอากาศถุงลม

V̇A = 510·30 = 15300 mL/min = 15.3 L/min

คำตอบ

V̇A = 15.3 L/min

2.ออกซิเจนบำบัดและการคำนวณด้านการหายใจ

คำตอบ: DO₂ = 583.6 mL/min

ปริมาณและการส่งออกซิเจน: CaO₂ = 1.34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0.003 × PaO₂ (mmHg) ในหน่วย mL O₂ ต่อ dL ของเลือด โดย SaO₂ เป็นเศษส่วน ออกซิเจนเกือบทั้งหมดจับกับฮีโมโกลบิน ส่วนที่ละลายอยู่มีน้อย การส่งออกซิเจน DO₂ = CaO₂ × ปริมาตรเลือดที่หัวใจสูบฉีดต่อนาที (L/min) × 10 (mL/min) เพราะ 1 L = 10 dL ค่าปกติของผู้ใหญ่ขณะพักอยู่ที่ประมาณ 1000 mL/min

ปริมาณออกซิเจน

106 g/L = 10.6 g/dL

CaO₂ = 1.34·10.6·0.92 + 0.003·65 = 13.26 mL/dL

การส่งออกซิเจน

DO₂ = 13.26·4.4·10 = 583.6 mL/min

คำตอบ

DO₂ = 583.6 mL/min

ค่าปกติของผู้ใหญ่ขณะพักอยู่ที่ประมาณ 1000 mL/min

3.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 320 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·147 + 6.1 + 19.4 = 319.5 ≈ 320 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 320 mOsm/kg

4.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·11 + 8 = 24.5 → 22.5–26.5 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 36 mmHg → มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

คำตอบ

มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

5.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: NEWS2 = 10

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): ให้คะแนนพารามิเตอร์ทั้งเจ็ดตามแผนภูมิ (อัตราการหายใจ SpO₂ ใน scale 1 อากาศหรือออกซิเจนเสริม ความดันโลหิตซิสโตลิก ชีพจร ระดับความรู้สึกตัวตามมาตราส่วน ACVPU และอุณหภูมิ) แล้วรวมคะแนน ความเสี่ยงทางคลินิก: 0–4 ต่ำ; คะแนน 3 ในพารามิเตอร์ใดพารามิเตอร์หนึ่งต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; 7 ขึ้นไปสูง คะแนนรวม 5 ขึ้นไปต้องตอบสนองโดยด่วน

ให้คะแนนแต่ละพารามิเตอร์

RR 21/min → 2

SpO₂ 86% → 3

หายใจเอาอากาศ → 0

SBP 96 mmHg → 2

HR 82/min → 0

ตอบสนองต่อความเจ็บปวดเท่านั้น (P) → 3

T 36.3 °C → 0

บวก

NEWS2 = 2 + 3 + 0 + 2 + 0 + 3 + 0 = 10

คำตอบ

NEWS2 = 10

6.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์

ดัชนีมวลกาย: BMI = น้ำหนัก (kg)/ส่วนสูง (m)² โดยแปลงส่วนสูงเป็นเมตรก่อน เมื่อใช้ปอนด์และนิ้ว BMI = 703 × น้ำหนัก (lb)/ส่วนสูง (in)² ประเภทตาม WHO สำหรับผู้ใหญ่: ต่ำกว่า 18.5 น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ 18.5–24.9 น้ำหนักปกติ 25.0–29.9 น้ำหนักเกิน 30.0–34.9 โรคอ้วนระดับ 1 35.0–39.9 โรคอ้วนระดับ 2 และ 40 ขึ้นไป โรคอ้วนระดับ 3

BMI

BMI = 46/1.72² = 15.55

ประเภท

น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์

คำตอบ

น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์

7.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · บ่งชี้ว่าเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและใช้เมตาบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมื่อเนื้อเยื่อได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่ดี เซลล์จะเปลี่ยนไปใช้เมตาบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจนและสร้างแลคเตต แลคเตตที่สูงขึ้นเป็นตัวบ่งชี้การไหลเวียนเลือดไปเนื้อเยื่อไม่เพียงพอและความรุนแรงของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและช็อก การวัดซ้ำแสดงว่าการรักษาได้ผลหรือไม่

คำตอบ

B · บ่งชี้ว่าเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและใช้เมตาบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน

8.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · งดวาร์ฟาริน แจ้งผู้สั่งการรักษา และตรวจ INR ซ้ำในเร็ว ๆ นี้

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

INR สูงมากโดยไม่มีเลือดออกมักจัดการโดยงดวาร์ฟาริน แจ้งผู้สั่งการรักษา และตรวจ INR ซ้ำ อาจมีการสั่งวิตามินเคชนิดรับประทานขนาดต่ำด้วย ขึ้นกับค่า INR และโปรโตคอลของหน่วยงาน (แนวทางของสหราชอาณาจักรให้เมื่อ INR สูงกว่า 8 ส่วนแนวทางของสหรัฐอเมริกาให้ส่วนใหญ่เมื่อสูงกว่า 10 หรือมีความเสี่ยงเลือดออกสูง) ส่วน prothrombin complex concentrate และวิตามินเคทางหลอดเลือดดำใช้กับเลือดออกรุนแรง โพรทามีนแก้ฤทธิ์เฮปาริน ควรหาสาเหตุของการเพิ่มขึ้น (ยาใหม่ การเจ็บป่วย อาหาร)

คำตอบ

A · งดวาร์ฟาริน แจ้งผู้สั่งการรักษา และตรวจ INR ซ้ำในเร็ว ๆ นี้

ExamProblems · examproblems.com/courses/respiratory-care-and-oxygen-therapy