pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Spermler testisten çıktıktan sonra hangi yapıda olgunlaşır ve depolanır?
AProstat bezi
BEpididimis
CSeminifer tübüller
DSeminal vezikül
2.İnsan anatomisiZor
Başın yan tarafına pterion bölgesinde alınan bir darbe epidural hematoma neden oluyor. Genellikle hangi damar yırtılır?
AOrta serebral arter
BYüzeyel temporal arter
COrta meningeal arter
DKöprü serebral venler
3.İnsan fizyolojisiOrta
Kanda karbondioksitin çoğu hangi biçimde taşınır?
APlazmada bikarbonat iyonları olarak
BÇözünmüş CO₂ gazı olarak
CTrombositlerde karbonik asit olarak
DHem demirine bağlı olarak
4.İnsan fizyolojisiZor
T1'in üstünde yüksek bir omurilik yaralanması olan kişide neden düşük tansiyon riski vardır?
ADamarlara ve kalbe giden sempatik çıkış kesilir
BBöbrekten renin salınımı tamamen durur
CFrenik sinir artık arterlerin tonusunu kontrol edemez
DVagus siniri kesilir, bu yüzden kalp hızı artar
5.MikrobiyolojiOrta
Bağışıklık sisteminin hangi bölümü antikor üretir?
AB lenfositlerinden gelişen plazma hücreleri
BDoğal öldürücü hücreler
CLenf düğümlerinde aktive olan sitotoksik T hücreleri
DNötrofiller
6.MikrobiyolojiZor
Corynebacterium diphtheriae ancak difteri toksini üretirse difteriye neden olur. Bu toksini ne zaman üretir?
AToksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
BAntibiyotiklere her maruz kaldığında
CYalnızca E. coli ile konjugasyon yapıp bir plazmit aldıktan sonra
DYalnızca yüksek sıcaklıkta üretildiğinde
7.FarmakolojiOrta
A patient with difficulty swallowing is prescribed several tablets. Which one should not be crushed?
AA tablet that the pharmacist says may be crushed
BA plain aspirin dispersible tablet
CA plain paracetamol tablet
DA modified-release (extended-release) tablet
8.FarmakolojiZor
Gentamisin dozlaması neden kan düzeyleriyle izlenir?
ATamamen karaciğerde metabolize edilir, bu yüzden dozu karaciğer fonksiyonu belirler
BAğır hipoglisemiye yol açar
CYalnızca çok yüksek konsantrasyonlarda etki eder
DNefrotoksik ve ototoksiktir, terapötik indeksi dardır
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 12 mmol/L ile metabolik asidoz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini (aralığın merkezi), mmHg cinsinden bulmak için Winter formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Alıştırma değerleri: Na⁺ 140, Cl⁻ 107, HCO₃⁻ 13 mmol/L ve albümin 30 g/L. Albümine göre düzeltilmiş anyon açığını, AGc = AG + 0,25·(40 − albümin), bulun.
Bu DII ritim şeridini yorumlayın. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1sinüs arrestli sinüs ritmi
2sinüs aritmisi
3normal sinüs ritmi
4ikinci derece AV blok tip II
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Randomize bir çalışmada 740 hasta yeni bir tedavi, 700 hasta kontrol tedavisi aldı. Tablo, her grupta kaç kişide sonuç (inme gibi istenmeyen bir olay) görüldüğünü gösteriyor. Bir olayı önlemek için tedavi edilmesi gereken sayıyı NNT bulun. Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
tedavi: 107/740kontrol: 252/700
NNT =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %40. Duyarlılığı %68 ve özgüllüğü %89 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 40%Se = 68%Sp = 89%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Epididimis
Cevap neden bu
Spermler seminifer tübüllerde üretilir, ardından duktus deferense geçmeden önce epididimiste olgunlaşır ve depolanır.
Cevap
B · Epididimis
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · Orta meningeal arter
Cevap neden bu
Orta meningeal arter kafatasının ince olduğu pterionun altında yer alır. Yırtılması kemik ile dura arasına kanamaya yol açar. Köprü venler ise subdural hematomlara neden olur.
Cevap
C · Orta meningeal arter
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Plazmada bikarbonat iyonları olarak
Cevap neden bu
CO₂'nin yaklaşık %70'i bikarbonat olarak taşınır. Alyuvarlardaki karbonik anhidraz CO₂ ve suyu karbonik aside dönüştürür; o da H⁺ ve HCO₃⁻'a ayrışır.
Cevap
A · Plazmada bikarbonat iyonları olarak
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Damarlara ve kalbe giden sempatik çıkış kesilir
Cevap neden bu
Sempatik çıkış omurilikten T1–L2'de ayrılır. Bunun üstündeki bir lezyon damar tonusunu ve kalbin sempatik uyarısını ortadan kaldırırken vagus çalışmaya devam eder: hipotansiyon ve bradikardi (nörojenik şok).
Cevap
A · Damarlara ve kalbe giden sempatik çıkış kesilir
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · B lenfositlerinden gelişen plazma hücreleri
Cevap neden bu
Aktive B hücreleri, antikor salgılayan plazma hücrelerine farklılaşır. Sitotoksik T hücreleri ve NK hücreleri enfekte hücreleri doğrudan öldürür.
Cevap
A · B lenfositlerinden gelişen plazma hücreleri
6.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Toksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
Cevap neden bu
tox geni bir bakteriyofaj tarafından taşınır. Faj profaj olarak entegre olduğunda bakteri toksin üretebilir. Fajı taşımayan suşlar toksijenik değildir.
Cevap
A · Toksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
7.Farmakoloji
Cevap: D · A modified-release (extended-release) tablet
Cevap neden bu
Crushing modified-release products destroys the release mechanism and can cause toxic peaks. Enteric-coated tablets should also not be crushed; the pharmacist can advise on liquid or other forms.
Cevap
D · A modified-release (extended-release) tablet
8.Farmakoloji
Cevap: D · Nefrotoksik ve ototoksiktir, terapötik indeksi dardır
Cevap neden bu
Gentamisin gibi aminoglikozitler böbreklere ve iç kulağa zarar verebilir. Böbreklerle atıldıkları için böbrek yetmezliğinde düzeyleri yükselir ve izlenir.
Cevap
D · Nefrotoksik ve ototoksiktir, terapötik indeksi dardır
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 26 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Winter formülü
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
menzil: 24–28 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: AGc = 22,5 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Anyon açığı
AG = 140 − (107 + 13) = 20
Albümin düzeltmesi
20 + 0,25·(40 − 30) = 22,5 mmol/L
Cevap
AGc = 22,5 mmol/L
Düzeltmeden sonra yaklaşık 12’nin üstünde: yüksek anyon açığı.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: sinüs arrestli sinüs ritmi
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır. Dar kompleksli taşikardi ve duraklamalar: supraventriküler taşikardi (SVT), dakikada yaklaşık 150–250 hızında, dar QRS komplekslerine sahip düzenli bir taşikardidir; P dalgaları genellikle QRS kompleksinin veya T dalgasının içinde gizlendiği için görünmez. İstirahatteki bir yetişkinde sinüs taşikardisi genellikle dakikada yaklaşık 150’nin altındadır ve her QRS’den önce görünür bir P dalgası vardır; 2:1 iletili atriyal flutter çoğunlukla dakikada yaklaşık 150 hızındadır ve testere dişi dalgaları gösterir. Sinüs arrestinde sinüs düğümü bir an için ateşlemeyi bırakır: P dalgası ve QRS olmayan, süresi P–P döngülerinin tam katı olmayan bir duraklama oluşur (tam iki veya üç döngülük bir duraklama bunun yerine sinüs çıkış blokunu düşündürür).
2. Ritim: düzenli (R–R 0,88 sn), yalnızca 1,44 sn’lik bir duraklama dışında; bu süre P–P döngülerinin tam katı değil.
3. P dalgaları: dik, her QRS’den önce bir tane; duraklama sırasında hiç P dalgası yok.
4. PR aralığı: 0,14 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
sinüs arrestli sinüs ritmi
Cevap
sinüs arrestli sinüs ritmi
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: P dalgaları
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 20 küçük kare, 1500 ÷ 20 ≈ dakikada 75.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,80 sn.
3. P dalgaları: ters, her QRS’in hemen öncesinde.
4. PR aralığı: 0,10 sn, 0,12 sn’den kısa.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
İlk anormal adım
P dalgaları → hızlanmış junctional ritim
Cevap
P dalgaları
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNT = 5
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Olay hızları
EER = 107/740 = 0,1446
CER = 252/700 = 0,36
Tedavi edilmesi gereken sayı
ARR = 0,36 − 0,1446 = 0,2154
NNT = 1/0,2154 = 4,642 → 5
Cevap
NNT = 5
5 hastanın tedavi edilmesi yaklaşık bir olayı önler.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 80,5 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.