pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Beyin sapının hangi bölümü ana kardiyovasküler ve solunum merkezlerini içerir?
AMedulla oblongata
BOrta beyin
CSerebellum
DPons
2.İnsan anatomisiZor
Boyna traksiyon uygulanan zor bir doğumdan sonra bebeğin kolu yanda sarkıyor, içe rotasyonda ve önkol pronasyonda ("garson bahşişi" pozisyonu). Brakiyal pleksusun hangi bölümü yaralanmıştır?
APosterior kord
BMedial kord
CÜst trunkus (C5–C6)
DAlt trunkus (C8–T1)
3.İnsan fizyolojisiOrta
Aldosteronun böbrek üzerindeki temel etkisi nedir?
AProksimal tübülde glukoz geri emilimi
BDistal nefronda sodyum geri emilimi ve potasyum sekresyonu
CGlomerülde artmış filtrasyon
DYalnızca akuaporinler yerleştirerek su geri emilimi
4.İnsan fizyolojisiZor
Sağlıklı bir kişi uzandıktan sonra hızla ayağa kalkıyor. Bayılmayı hangi refleks önler?
ABaroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
BBainbridge refleksi kalp hızını düşürür
CADH salınımı kan hacmini hemen iki katına çıkarır
DKemoreseptör refleksi solunum hızını ve arteriyel oksijen düzeyini artırır
5.MikrobiyolojiOrta
Yüksek aşılama oranı neden aşılanamayacak kadar küçük bebekleri de korur?
AEnfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
BAşılar patojeni çevrede öldürür
CBebekler aşıyla önlenebilir tüm hastalıklara doğal olarak bağışıktır
DAşılı kişiler karşılaştıkları herkese antikor aktarır
6.MikrobiyolojiZor
Bulaştırıcı akciğer tüberkülozu şüphesi olan bir hasta yatırılıyor. Hangi önlemler gerekir?
AHava yolu önlemleri; ideal olarak negatif basınçlı oda ve personel için solunum maskeleri
BYalnızca eldiven ve önlükle temas önlemleri
CTB yalnızca kanla yayıldığı için özel önlem gerekmez
DCerrahi maskeyle ve yalnızca bir metre içinde damlacık önlemleri
7.FarmakolojiOrta
Uzun süreli ağızdan kortikosteroid kullanımının iyi bilinen bir advers etkisi hangisidir?
AOsteoporoz
BHipoglisemi
CKilo kaybı
DDüşük kan basıncı
8.FarmakolojiZor
Which heart failure drug improves symptoms and reduces hospital admissions but has not been shown to reduce mortality?
AA mineralocorticoid receptor antagonist such as spironolactone
BDigoxin
CAn ACE inhibitor
DA beta blocker such as bisoprolol
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 18 mmol/L ile metabolik asidoz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini (aralığın merkezi), mmHg cinsinden bulmak için Winter formülünü kullanın.
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi atriyumlar ile ventriküller arasında bir iletim sorunu gösteriyor. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1üçüncü derece (tam) AV blok
2ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
3atriyal fibrilasyon
4ikinci derece AV blok tip II
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir kohort çalışmasında maruz kalanlar 40 yeni olguyla 7300 kişi-yıl, maruz kalmayanlar 26 yeni olguyla 2400 kişi-yıl katkı sağladı. İnsidans hızı oranını IRR (maruz kalanlar ve kalmayanlar karşılaştırması) bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
maruz kalmış: 40/7300 PYmaruz kalmamış: 26/2400 PY
IRR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Duyarlılığı %92 ve özgüllüğü %90 olan bir testle 10 000 kişi taranıyor. Hastalığın prevalansı %2. Testin kaçırdığı, hastalığı olan kaç kişi vardır (yanlış negatifler, FN)?
N = 10 000p = 2%Se = 92%Sp = 90%
FN =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: A · Medulla oblongata
Cevap neden bu
Medulla oblongata kalp hızını, kan basıncını ve solunum ritmini düzenleyen hayati merkezleri içerir.
Cevap
A · Medulla oblongata
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · Üst trunkus (C5–C6)
Cevap neden bu
Erb felci, üst trunkusun (C5–C6) gerilmesi sonucu gelişir ve deltoid, dış rotatorlar ve bicepsi felç eder. Alt trunkus yaralanması (Klumpke) ise bunun yerine elin küçük kaslarını etkiler.
Cevap
C · Üst trunkus (C5–C6)
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Distal nefronda sodyum geri emilimi ve potasyum sekresyonu
Cevap neden bu
Aldosteron distal tübül ve toplayıcı kanala etki ederek Na⁺ geri emilimini ve K⁺ sekresyonunu artırır. Su sodyumu izler ve kan hacmi artar.
Cevap
B · Distal nefronda sodyum geri emilimi ve potasyum sekresyonu
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Baroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
Cevap neden bu
Kan bacaklarda toplanır ve basınç düşer; baroreseptörler daha az uyarı gönderir, bu da saniyeler içinde sempatik etkinliği artırıp vagal etkinliği azaltarak kalp hızını ve damar tonusunu yükseltir.
Cevap
A · Baroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Enfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
Cevap neden bu
Yeterince kişi bağışık olduğunda bulaş zincirleri kırılır ve patojen küçük bebekler veya immünsüprese hastalar gibi duyarlı kişilere nadiren ulaşır.
Cevap
A · Enfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
6.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Hava yolu önlemleri; ideal olarak negatif basınçlı oda ve personel için solunum maskeleri
Cevap neden bu
M. tuberculosis uzun süre havada asılı kalabilen damlacık çekirdekleriyle yayılır. Hastaların mümkünse negatif basınçlı tek kişilik odaya alınması gerekir; personel FFP2/FFP3 veya N95 solunum maskesi takar.
Cevap
A · Hava yolu önlemleri; ideal olarak negatif basınçlı oda ve personel için solunum maskeleri
7.Farmakoloji
Cevap: A · Osteoporoz
Cevap neden bu
Uzun süreli kortikosteroidler kemik yapımını azaltır ve kırık riskini artırır. Ayrıca kilo artışına, yüksek kan şekerine, hipertansiyona ve daha yüksek enfeksiyon riskine yol açar.
Cevap
A · Osteoporoz
8.Farmakoloji
Cevap: B · Digoxin
Cevap neden bu
ACE inhibitors (or ARBs/ARNI), beta blockers, mineralocorticoid antagonists and SGLT2 inhibitors reduce mortality in heart failure with reduced ejection fraction. Digoxin improves symptoms and reduces admissions without reducing mortality.
Cevap
B · Digoxin
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 35 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Winter formülü
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
menzil: 33–37 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: uygun kompansasyon
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
1,5·7 + 8 = 18,5 → 16,5–20,5 mmHg
Karşılaştırın
ölçülen: 19 mmHg → uygun kompansasyon
Cevap
uygun kompansasyon
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,491 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Bazett formülü
QTc = 0,52/√1,12 = 0,52/1,058 = 0,491 s
Cevap
QTc = 0,491 s
Hem erkekler (yaklaşık 0,45 sn) hem kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırların üzerinde: uzamış. (491 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
2. Ritim: düzenli düzensiz, QRS kompleksleri bir duraklamayla ayrılan gruplar halinde geliyor (grup atımları).
3. P dalgaları: pozitif ve düzenli (P–P 0,96 sn, dakikada 63); her 3 P dalgasından birini QRS izlemiyor.
4. PR aralığı: 0,18 → 0,30 sn uzuyor, sonra bir P dalgası iletilmiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
Cevap
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: IRR = 0,51
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
İnsidans hızları
maruz kalmış: 40/7300 = 5,479 1000 kişi-yılda
maruz kalmamış: 26/2400 = 10,83 1000 kişi-yılda
Hız oranı
IRR = 5,479/10,83 = 0,5058 ≈ 0,51
Cevap
IRR = 0,51
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: FN = 16
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.