pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Meninkslerin en dış tabakası hangisidir?
APia mater
BKoroid pleksus
CDura mater
DAraknoid mater
2.İnsan anatomisiZor
Hasta yalnızca sağ bacağının üzerinde durduğunda pelvisin sol tarafı düşüyor (pozitif Trendelenburg bulgusu). En olası hasar gören sinir hangisidir?
ASağ inferior gluteal sinir
BSol superior gluteal sinir
CSağ superior gluteal sinir
DSağ femoral sinir
3.İnsan fizyolojisiOrta
Bir kan pıhtısını stabilize eden ağı hangi protein oluşturur?
ATrombin
BFibrin
CAlbümin
DKollajen
4.İnsan fizyolojisiZor
Birkaç gün süren inatçı mide içeriği kusmasından sonra en olası asit-baz bozukluğu hangisidir?
AMetabolik alkaloz
BSolunumsal asidoz
CSolunumsal alkaloz
DMetabolik asidoz
5.MikrobiyolojiOrta
Yüksek aşılama oranı neden aşılanamayacak kadar küçük bebekleri de korur?
AAşılar patojeni çevrede öldürür
BEnfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
CAşılı kişiler karşılaştıkları herkese antikor aktarır
DBebekler aşıyla önlenebilir tüm hastalıklara doğal olarak bağışıktır
6.MikrobiyolojiZor
Prionlar diğer tüm enfeksiyon etkenlerinden farklıdır çünkü:
ANükleik asit içermezler ve yanlış katlanmış proteinden oluşurlar
BYalnızca bakterileri enfekte edebilirler
CNormal pişirme ve dezenfeksiyonla ölürler
DYalnızca RNA içerirler; genomu çevreleyen bir protein kılıfları yoktur
7.FarmakolojiOrta
Why is simvastatin traditionally taken in the evening?
AIt is inactivated by sunlight during the day
BIt must be taken with the largest meal of the day
CIt is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
DIt causes too much drowsiness to be taken in the morning
8.FarmakolojiZor
A nurse gave a patient ten times the prescribed dose of hydromorphone. The patient is currently alert. What is the most appropriate sequence of actions?
AMonitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
BSay nothing because the patient is alert
CChange the chart so that it shows the correct dose, and continue to monitor
DGive another dose later to balance it out
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 16 mmol/L ile metabolik asidoz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini (aralığın merkezi), mmHg cinsinden bulmak için Winter formülünü kullanın.
Bu DII şeridi atriyal flutter gösteriyor. QRS başına flutter dalgası sayısı kaçtır (n:1 iletimdeki n)?
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QRS başına flutter dalgası =
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir testin duyarlılığı %77 ve özgüllüğü %70. Pozitif olabilirlik oranını LR+ bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
Se = 77%Sp = 70%
LR+ =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %20. Duyarlılığı %86 ve özgüllüğü %69 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 20%Se = 86%Sp = 69%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: C · Dura mater
Cevap neden bu
Dıştan içe doğru meninksler dura, araknoid ve pia materdir. Beyin omurilik sıvısı araknoid ile pia arasındaki subaraknoid aralıkta dolaşır.
Cevap
C · Dura mater
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · Sağ superior gluteal sinir
Cevap neden bu
Superior gluteal sinir gluteus medius ve minimusu uyarır. Basılan (sağ) bacaktaki bu kaslar zayıfsa pelvis karşı, desteklenmeyen tarafta çöker.
Cevap
C · Sağ superior gluteal sinir
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Fibrin
Cevap neden bu
Trombin çözünür fibrinojeni çözünmez fibrin ipliklerine dönüştürür; bu iplikler trombosit tıkacını bağlar ve alyuvarları hapsederek sağlam bir pıhtı oluşturur.
Cevap
B · Fibrin
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Metabolik alkaloz
Cevap neden bu
Kusma HCl'yi uzaklaştırır ve midenin asit salgısı kanda bikarbonat bırakır. Hacim kaybı ve düşük potasyum alkalozun sürmesine yardımcı olur.
Cevap
A · Metabolik alkaloz
5.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Enfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
Cevap neden bu
Yeterince kişi bağışık olduğunda bulaş zincirleri kırılır ve patojen küçük bebekler veya immünsüprese hastalar gibi duyarlı kişilere nadiren ulaşır.
Cevap
B · Enfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
6.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Nükleik asit içermezler ve yanlış katlanmış proteinden oluşurlar
Cevap neden bu
Prionlar, normal proteinlerin de yanlış katlanmasına yol açan yanlış katlanmış proteinlerdir. DNA veya RNA içermezler ve standart sterilizasyona çok dirençlidirler.
Cevap
A · Nükleik asit içermezler ve yanlış katlanmış proteinden oluşurlar
7.Farmakoloji
Cevap: C · It is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
Cevap neden bu
The liver makes most cholesterol overnight, and short-acting statins such as simvastatin work best when taken in the evening. Atorvastatin and rosuvastatin can be taken at any time of day.
Cevap
C · It is short-acting, and cholesterol synthesis peaks at night
8.Farmakoloji
Cevap: A · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
Cevap neden bu
The patient may become sedated and develop respiratory depression later, so close monitoring and a ready antidote are needed. The prescriber is informed, the patient is told honestly, and the error is reported to improve the system.
Cevap
A · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 32 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Winter formülü
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
menzil: 30–34 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: ek solunumsal asidoz
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Karşılaştırın
ölçülen: 48 mmHg → ek solunumsal asidoz
Cevap
ek solunumsal asidoz
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QRS başına flutter dalgası = 2
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.
Flutter dalgaları
F–F = 5 küçük kare = 0,20 sn → 1500 ÷ 5 = dakikada 300
QRS kompleksleri
R–R = 10 küçük kare = 0,40 sn → 1500 ÷ 10 = dakikada 150
iletim oranı = 300 ÷ 150 = 2:1
Cevap
QRS başına flutter dalgası = 2
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: PR aralığı
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 21 küçük kare, 1500 ÷ 21 ≈ dakikada 71.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,84 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,32 sn, sabit, 0,20 sn’den uzun.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
İlk anormal adım
PR aralığı → birinci derece AV blok
Cevap
PR aralığı
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: LR+ = 2,57
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Pozitif olabilirlik oranı
LR+ = 0,77/(1 − 0,7) = 2,567 ≈ 2,57
Cevap
LR+ = 2,57
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 41 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.