pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Brakiyal pleksusu hangi spinal sinir kökleri oluşturur?
AC5'ten T1'e
BC3'ten C7'ye
CT1'den T5'e
DC1'den C4'e
2.İnsan anatomisiZor
Bir EKG, II, III ve aVF derivasyonlarında (inferior duvar) infarktüs gösteriyor. En sık hangi koroner arter tıkanmıştır?
ASol ana koroner arter
BSağ koroner arter
CBirinci diyagonal dal
DSol ön inen arter
3.İnsan fizyolojisiOrta
Anatomik ölü boşluk nedir?
ATamamen çökmüş alveoller
BGaz değişiminin olmadığı iletici hava yollarının hacmi
CTam ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava (rezidüel hacim)
Dİki plevra yaprağı arasındaki boşluk
4.İnsan fizyolojisiZor
Ateşin başlangıcında bir hasta vücut sıcaklığı yükseldiği hâlde titriyor ve üşüyor. Neden?
AVücut ısı üretme yeteneğini kaybetmiştir
BPirojenler hipotalamik ayar noktasını mevcut vücut sıcaklığının üzerine çıkarır
CCiltteki termoreseptörler yok olmuştur
DTerleme vücudu zaten çok fazla soğutmuştur
5.MikrobiyolojiOrta
HIV esas olarak hangi hücreleri enfekte eder ve yok eder?
AAlyuvarlar
BNötrofiller
CCD4 yardımcı T hücreleri
DTrombositler
6.MikrobiyolojiZor
Bir bakteri ilacı hücreden dışarı pompaladığında hangi direnç mekanizmasını kullanır?
AHedef değişikliği
BYalnızca porinlerden azalmış giriş
CDışa atım (efflux) pompaları
DEnzimatik inaktivasyon
7.FarmakolojiOrta
Why is a spacer recommended with a metered-dose inhaler?
AIt removes the need to shake the inhaler
BIt turns the inhaler into a nebuliser
CMore drug reaches the lungs and less stays in the mouth
DIt doubles the dose of drug released by each puff of the inhaler
8.FarmakolojiZor
A patient took a doxycycline tablet with a sip of water just before lying down. Now swallowing is very painful. What is the most likely cause?
AOral candidiasis from the antibiotic
BAn allergic reaction to the tablet coating
CPill-induced oesophagitis
DGastric ulcer caused by doxycycline
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Alıştırma değerleri: Na⁺ 148 mmol/L, glukoz 15,3 mmol/L ve üre 12,5 mmol/L. Serum ozmolalitesini, Osm = 2·Na⁺ + glukoz + üre, en yakın tam sayıya yuvarlayarak hesaplayın.
Na⁺ 148 mmol/Lglukoz 15,3 mmol/Lüre 12,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 31 mmol/L ile metabolik alkaloz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini bulmak için beklenen PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu DII şeridinde QT aralığı değerini saniye cinsinden ölçün.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QT = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridindeki ritmi belirleyin. Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1ventriküler fibrilasyon
2atriyal fibrilasyon
3ventriküler taşikardi
4sinüs taşikardisi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Randomize bir çalışmada 670 hasta yeni bir tedavi, 670 hasta kontrol tedavisi aldı. Tablo, her grupta kaç kişide sonuç (inme gibi istenmeyen bir olay) görüldüğünü gösteriyor. Mutlak risk azalmasını ARR yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
tedavi: 84/670kontrol: 121/670
ARR = %
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). İlaç olmadan hastaların %5’inde bir yıl içinde belirli bir yan etki görülüyor. İlaç bu riski GR = 1,66 göreli riskiyle artırıyor. Zarar görmek için gereken sayıyı NNH bulun: bir hastada ek olarak yan etki görülmesi için kaç hasta ilacı bir yıl kullanmalıdır? Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
kontrol 5%RR = 1,66
NNH =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: A · C5'ten T1'e
Cevap neden bu
Brakiyal pleksus C5, C6, C7, C8 ve T1'in ventral dallarından oluşur. Kolun ana sinirleri buradan çıkar.
Cevap
A · C5'ten T1'e
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Sağ koroner arter
Cevap neden bu
İnferior duvar genellikle sağ koroner arter tarafından arka inen arter aracılığıyla beslenir (sağ dominant dolaşım); bu nedenle inferior infarktüsler çoğunlukla RCA tıkanmalarıdır.
Cevap
B · Sağ koroner arter
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Gaz değişiminin olmadığı iletici hava yollarının hacmi
Cevap neden bu
Anatomik ölü boşluk (yaklaşık 150 ml) burun, trakea ve bronşlardaki havadır. Her solukta hareket eder ama alveollere hiç ulaşmaz.
Cevap
B · Gaz değişiminin olmadığı iletici hava yollarının hacmi
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Pirojenler hipotalamik ayar noktasını mevcut vücut sıcaklığının üzerine çıkarır
Cevap neden bu
Pirojenler hipotalamusta prostaglandin E₂'yi tetikleyerek ayar noktasını yükseltir. Vücut sıcaklığı yeni ayar noktasına ulaşana kadar titreme gibi ısı kazanma yanıtları ortaya çıkar.
Cevap
B · Pirojenler hipotalamik ayar noktasını mevcut vücut sıcaklığının üzerine çıkarır
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · CD4 yardımcı T hücreleri
Cevap neden bu
HIV yardımcı T hücrelerindeki CD4'e ve bir ko-reseptöre bağlanır. Bu hücrelerin kaybı hem antikor hem hücresel bağışıklığı zayıflatır ve AIDS'e yol açar.
Cevap
C · CD4 yardımcı T hücreleri
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Dışa atım (efflux) pompaları
Cevap neden bu
Dışa atım pompaları tetrasiklinler ve florokinolonlar gibi antibiyotikleri aktif olarak dışarı atar ve iç konsantrasyonu etki için fazla düşük tutar.
Cevap
C · Dışa atım (efflux) pompaları
7.Farmakoloji
Cevap: C · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
Cevap neden bu
A spacer holds the aerosol so it can be inhaled slowly, without precise coordination. This improves lung delivery and reduces mouth side effects such as thrush from inhaled steroids.
Cevap
C · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
8.Farmakoloji
Cevap: C · Pill-induced oesophagitis
Cevap neden bu
Doxycycline can cause oesophageal ulceration if it stays in the oesophagus. It is taken with a full glass of water while upright, and the patient stays upright for at least 30 minutes.
Cevap
C · Pill-induced oesophagitis
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: Osm = 324 mOsm/kg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Hesaplanan ozmolalite
Osm = 2·148 + 15,3 + 12,5 = 323,8 ≈ 324 mOsm/kg
Cevap
Osm = 324 mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 42,7 mmHg
Yükselişin bir sınırı vardır: PaCO₂ yalnızca kompansasyonla nadiren yaklaşık 55 mmHg’nin üstüne çıkar.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QT = 0,44 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QRS’in başından T dalgasının sonuna kadar 11 küçük kare
Dönüştür
QT = 11 × 0,04 s = 0,44 s
Cevap
QT = 0,44 s
Kaba bir kural: normal hızlarda QT, R–R aralığının yarısından kısa olmalıdır (burada R–R = 0,88 sn).
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ventriküler taşikardi
Ventriküler ritimler: ventriküler taşikardi, 100/dk’nın üzerinde, genellikle 150–250/dk hızında, düzenli, ilişkili P dalgası olmayan, art arda üç ya da daha fazla geniş (0,12 sn ve üzeri) kompleks dizisidir. Ventriküler fibrilasyon, tanımlanabilir P dalgası, QRS kompleksi ya da T dalgası ve sayılabilir hızı olmayan kaotik, düzensiz bir dalga biçimidir. Asistoli, ventriküler aktivitenin olmadığı neredeyse düz bir çizgidir; düz çizgi her zaman hastanın, elektrotların ve kazancın kontrol edilmesi ve ikinci bir derivasyon ile doğrulanır. Resüsitasyon kılavuzlarında VF ve nabızsız VT şok verilebilir ritimlerdir, asistoli değildir.
Beş adım
1. Hız: R–R = 10 küçük kare, 1500 ÷ 10 ≈ dakikada 150.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,40 sn.
3. P dalgaları: tanımlanabilir değil.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,16 sn, geniş (0,12 sn ve üzeri).
Yorum
ventriküler taşikardi
Cevap
ventriküler taşikardi
Resüsitasyon kılavuzlarında VF ve nabızsız VT şok verilebilir ritimlerdir. Bu yalnızca tanıma alıştırmasıdır.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: ARR = 5,5 %
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Olay hızları
EER = 84/670 = 0,1254
CER = 121/670 = 0,1806
Mutlak risk azalması
ARR = 0,1806 − 0,1254 = 0,05522 ≈ 5,5%
Cevap
ARR = 5,5%
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNH = 31
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.