pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Döllenme en sık nerede gerçekleşir?
AYumurtalıkta
BUterus tüpünün ampullasında
CServiks'te
DUterusun gövdesinde
2.İnsan anatomisiZor
Erken apandisit çoğu zaman göbek çevresinde belirsiz bir ağrı olarak hissedilir. Neden?
AVisseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
BApendiks doğrudan göbeğin arkasında yer alır
CFrenik sinir ağrıyı göbeğe taşır
Dİnflamasyon önce göbek bölgesindeki karın duvarına yayılır
3.İnsan fizyolojisiOrta
Birinci kalp sesine (S1) ne neden olur?
AMitral ve triküspit kapakların kapanması
BAort ve pulmoner kapakların kapanması
CAort kapağının açılması
DAtriyumların kanla dolması
4.İnsan fizyolojisiZor
Büyük kanamadan sonra erken hipovolemik şoktaki bir hastada hangi belirti kombinasyonu beklenir?
ABradikardi, soğuk soluk cilt ve yüksek idrar çıkışı
BTaşikardi, soğuk soluk cilt ve azalmış idrar çıkışı
CBradikardi, sıcak kızarık cilt ve yüksek idrar çıkışı
DTaşikardi, sıcak kızarık cilt ve yüksek idrar çıkışı
5.MikrobiyolojiOrta
Tetanoz ve difteri aşıları toksoiddir. Bu ne anlama gelir?
AHâlâ bağışıklık yanıtını tetikleyen inaktive bir toksin içerirler
BToksin üretemeyen canlı bakteriler içerirler
CToksine karşı pasif bağışıklık sağlayan hazır antikorlar içerirler
DYalnızca bakteri DNA'sı içerirler
6.MikrobiyolojiZor
Bir çocukta az pişmiş hamburger yedikten sonra kanlı ishal gelişiyor, bir hafta sonra da böbrek yetmezliği, anemi ve düşük trombosit sayısı ortaya çıkıyor. En olası organizma hangisidir?
AStaphylococcus aureus
BClostridium perfringens
CRotavirüs
DO157:H7 gibi Shiga toksini üreten E. coli
7.FarmakolojiOrta
Uzun süreli ağızdan kortikosteroid kullanımının iyi bilinen bir advers etkisi hangisidir?
AOsteoporoz
BHipoglisemi
CDüşük kan basıncı
DKilo kaybı
8.FarmakolojiZor
Bir ilacın yarılanma ömrü 6 saattir. Plazma düzeyi 80 mg/L'dir. Birinci derece eliminasyon ve başka doz verilmediği varsayılırsa, 18 saat sonra düzey nedir?
A20 mg/L
B26,7 mg/L
C40 mg/L
D10 mg/L
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 16 mmol/L ile metabolik asidoz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini (aralığın merkezi), mmHg cinsinden bulmak için Winter formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı solunumsal asidoz gösteriyor: pH 7,30, PaCO₂ 82 mmHg (10,9 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Sınıflandırmak için ‘HCO₃⁻ her 10 mmHg için 1 mmol/L artar (akut) ya da 3,5 mmol/L artar (kronik)’ kurallarını kullanın. Cevabınıza tıklayın.
pH 7,30PaCO₂ 82 mmHg (10,9 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1akut
2kronik
3kronik üzerine akut
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Fridericia formülüyle hesaplayın: QTc = QT/∛RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir olgu-kontrol çalışması, hastalığı olan 190 hastayı (olgular) ve hastalığı olmayan 270 kişiyi (kontroller) karşılaştırıyor. Tablo, her grupta kaç kişinin bir risk etkenine maruz kaldığını gösteriyor. Maruziyet için odds oranını OR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 84b = 57c = 106d = 213
OR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Duyarlılığı %99 ve özgüllüğü %95 olan bir testle 10 000 kişi taranıyor. Hastalığın prevalansı %22. Testin kaçırdığı, hastalığı olan kaç kişi vardır (yanlış negatifler, FN)?
N = 10 000p = 22%Se = 99%Sp = 95%
FN =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Uterus tüpünün ampullasında
Cevap neden bu
Döllenme genellikle uterus (fallop) tüpünün ampullasında gerçekleşir. Embriyo daha sonra implantasyon için uterusa ilerler.
Cevap
B · Uterus tüpünün ampullasında
2.İnsan anatomisi
Cevap: A · Visseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
Cevap neden bu
Orta bağırsak yapılarından gelen visseral ağrı göbek çevresindeki T10 dermatomuna yansır. Paryetal periton inflame olduğunda ağrı sağ iliak fossaya lokalize olur.
Cevap
A · Visseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Mitral ve triküspit kapakların kapanması
Cevap neden bu
S1 ("lub") sistolün başında atriyoventriküler kapakların kapanmasıyla oluşur. S2 ("dub") semilunar kapakların kapanmasıdır.
Cevap
A · Mitral ve triküspit kapakların kapanması
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Taşikardi, soğuk soluk cilt ve azalmış idrar çıkışı
Cevap neden bu
Baroreseptör kaynaklı sempatik aktivasyon kalp hızını artırır ve cilt damarlarını daraltır. Azalmış böbrek perfüzyonu, ADH ve aldosteron idrar çıkışını azaltır.
Cevap
B · Taşikardi, soğuk soluk cilt ve azalmış idrar çıkışı
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Hâlâ bağışıklık yanıtını tetikleyen inaktive bir toksin içerirler
Cevap neden bu
Toksoid, zararsız ama hâlâ antijenik olacak şekilde (örneğin formaldehitle) işlenmiş bir toksindir. Bağışıklık sistemi gerçek toksini nötralize eden antikorlar üretir.
Cevap
A · Hâlâ bağışıklık yanıtını tetikleyen inaktive bir toksin içerirler
6.Mikrobiyoloji
Cevap: D · O157:H7 gibi Shiga toksini üreten E. coli
Cevap neden bu
Shiga toksini üreten E. coli bağırsağa ve böbreğin küçük kan damarlarına zarar vererek hemolitik üremik sendroma yol açar. Sığırlar bir rezervuardır; bu yüzden az pişmiş kıyma klasik bir kaynaktır.
Cevap
D · O157:H7 gibi Shiga toksini üreten E. coli
7.Farmakoloji
Cevap: A · Osteoporoz
Cevap neden bu
Uzun süreli kortikosteroidler kemik yapımını azaltır ve kırık riskini artırır. Ayrıca kilo artışına, yüksek kan şekerine, hipertansiyona ve daha yüksek enfeksiyon riskine yol açar.
Cevap
A · Osteoporoz
8.Farmakoloji
Cevap: D · 10 mg/L
Cevap neden bu
18 saat üç yarılanma ömrüdür. Düzey üç kez yarıya iner: 80 → 40 → 20 → 10 mg/L.
Cevap
D · 10 mg/L
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 32 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Winter formülü
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
menzil: 30–34 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kronik
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen HCO₃⁻
akut: 24 + 1·4,2 = 28,2 mmol/L
kronik: 24 + 3,5·4,2 = 38,7 mmol/L
Karşılaştırın
ölçülen: 39 mmol/L → kronik
Cevap
kronik
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,509 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Fridericia formülü
QTc = 0,48/∛0,84 = 0,48/0,9435 = 0,509 s
Cevap
QTc = 0,509 s
0,50 sn’nin üzeri: belirgin uzamış. (509 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: P dalgaları
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 19 küçük kare, 1500 ÷ 19 ≈ dakikada 79.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,76 sn.
3. P dalgaları: görünmüyor.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
İlk anormal adım
P dalgaları → hızlanmış junctional ritim
Cevap
P dalgaları
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: OR = 2,96
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Maruziyet odds’u
olgu: 84/106 = 0,7925
kontroller: 57/213 = 0,2676
Odds oranı
OR = (84·213)/(57·106) = 2,961 ≈ 2,96
Cevap
OR = 2,96
OR 1’in üzerinde: maruziyet olgular arasında daha yaygındır.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: FN = 22
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.