pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Femur başı hangi yapıyla eklem yapar?
ATrokanter major
BObturator foramen
CGlenoid boşluk
DAsetabulum
2.İnsan anatomisiZor
Akciğer apeksindeki bir tümör, yüzün aynı tarafında göz kapağı düşüklüğüne, küçük bir pupile ve terleme kaybına yol açıyor. Hangi yol kesintiye uğramıştır?
AFasiyal sinir
BServikal sempatik zincir
CVagusun parasempatik lifleri
DOkülomotor sinir
3.İnsan fizyolojisiOrta
Birinci kalp sesine (S1) ne neden olur?
AAort kapağının açılması
BAort ve pulmoner kapakların kapanması
CMitral ve triküspit kapakların kapanması
DAtriyumların kanla dolması
4.İnsan fizyolojisiZor
Ketoasidoz neden tedavi edilmemiş tip 1 diyabette tipik olarak gelişir de tip 2'de nadiren gelişir?
ATip 2 hastalar hiç keton yapamaz
BDüşük insülin düzeyleri bile lipolizi ve ketogenezi baskılar
CKetonlar yalnızca çocuklarda yapılır
DTip 1 hastaların daha fazla glukagon reseptörü vardır
5.MikrobiyolojiOrta
Streptococcus pneumoniae'nin temel virülans faktörü ve aşılarının hedefi nedir?
AFlagellaları
BEndosporları
CPolisakkarit kapsülü
DKolera benzeri toksini
6.MikrobiyolojiZor
1854'te John Snow Londra'daki bir kolera salgınının kaynağını Broad Street su pompasına kadar izledi. Bu çalışma neden önemlidir?
AKoleraya bir virüsün neden olduğunu kanıtladı
BKoleranın "kötü hava" (miazma) ile yayıldığını gösterdi
CKoleranın kontamine suyla yayıldığını göstererek modern epidemiyolojinin temelini attı
DDoğrudan ilk kolera aşısına yol açtı
7.FarmakolojiOrta
Which assessment is most important before giving a dose of IV morphine?
APupil size and hearing
BRespiratory rate and level of sedation
CBowel sounds and urine colour
DBlood glucose and temperature, checked before each dose
8.FarmakolojiZor
A patient has a serum potassium of 7,0 mmol/L (mEq/L) and peaked T waves on the ECG. Which drug is given first to protect the heart?
AIntravenous furosemide
BIntravenous calcium gluconate
COral potassium chloride
DOral sodium polystyrene sulfonate
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa) gösteriyor. HCO₃⁻ için 24 mmol/L başlangıç değerinden yola çıkın ve şu kuralı kullanın: akut solunumsal asidozda PaCO₂, 40’ın üstündeki her 10 mmHg için HCO₃⁻ değeri 1 mmol/L artar. Beklenen HCO₃⁻ değerini bulun.
Bu DII şeridi, bir duraklamalı sinüs ritmini gösteriyor. Duraklama boyunca R–R aralığı olan duraklama değerini saniye cinsinden ölçün.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
duraklama = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi atriyumlar ile ventriküller arasında bir iletim sorunu gösteriyor. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1atriyal fibrilasyon
2ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
3üçüncü derece (tam) AV blok
4birinci derece AV blok
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir olgu-kontrol çalışması, hastalığı olan 110 hastayı (olgular) ve hastalığı olmayan 210 kişiyi (kontroller) karşılaştırıyor. Tablo, her grupta kaç kişinin bir risk etkenine maruz kaldığını gösteriyor. Maruziyet için odds oranını OR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 92b = 118c = 18d = 92
OR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %50. Duyarlılığı %77 ve özgüllüğü %88 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 50%Se = 77%Sp = 88%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: D · Asetabulum
Cevap neden bu
Asetabulum kalça kemiğinin ilium, iskium ve pubisin oluşturduğu kap biçimli yuvasıdır. Glenoid boşluk ise omuzun yuvasıdır.
Cevap
D · Asetabulum
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Servikal sempatik zincir
Cevap neden bu
Bu Horner sendromudur: sempatik liflerin kesintiye uğramasından kaynaklanan pitozis, miyozis ve anhidroz; burada sempatik zincire bası yapan apikal (Pancoast) tümör nedeniyle.
Cevap
B · Servikal sempatik zincir
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Mitral ve triküspit kapakların kapanması
Cevap neden bu
S1 ("lub") sistolün başında atriyoventriküler kapakların kapanmasıyla oluşur. S2 ("dub") semilunar kapakların kapanmasıdır.
Cevap
C · Mitral ve triküspit kapakların kapanması
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Düşük insülin düzeyleri bile lipolizi ve ketogenezi baskılar
Cevap neden bu
İnsülin lipolizi ve karaciğerde keton üretimini güçlü biçimde inhibe eder. Tip 1'de neredeyse hiç insülin yoktur; bu yüzden yağ asitleri karaciğere akın eder ve ketonlar birikir.
Cevap
B · Düşük insülin düzeyleri bile lipolizi ve ketogenezi baskılar
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Polisakkarit kapsülü
Cevap neden bu
Kapsül S. pneumoniae'yi fagositozdan korur. Çok sayıda kapsül tipi vardır ve pnömokok aşıları en sık görülenlerin kapsül polisakkaritlerini içerir.
Cevap
C · Polisakkarit kapsülü
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Koleranın kontamine suyla yayıldığını göstererek modern epidemiyolojinin temelini attı
Cevap neden bu
Snow pompanın çevresindeki vakaları haritalandırdı ve onları pompanın suyuyla ilişkilendirdi. Pompa kolunun sökülmesi, bakteri tanımlanmadan önce bir kaynağı bulup durdurmak için epidemiyolojinin kullanılmasının klasik bir örneğidir.
Cevap
C · Koleranın kontamine suyla yayıldığını göstererek modern epidemiyolojinin temelini attı
7.Farmakoloji
Cevap: B · Respiratory rate and level of sedation
Cevap neden bu
Opioids can cause respiratory depression, which is usually preceded by increasing sedation. Both are checked before and after each dose.
Cevap
B · Respiratory rate and level of sedation
8.Farmakoloji
Cevap: B · Intravenous calcium gluconate
Cevap neden bu
IV calcium stabilises the myocardial cell membrane within minutes and reduces the risk of arrhythmia. Other treatments then shift potassium into cells (insulin with glucose) or remove it from the body.
Cevap
B · Intravenous calcium gluconate
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: HCO₃⁻ = 26,2 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
PaCO₂ değişimi
|62 − 40| = 22 mmHg → 2,2 × 10 mmHg
Beklenen HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,2 = 26,2 mmol/L
Cevap
HCO₃⁻ = 26,2 mmol/L
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: uygun kompansasyon
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Karşılaştırın
ölçülen: 25 mmHg → uygun kompansasyon
Cevap
uygun kompansasyon
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: duraklama = 1,6 s
Dar kompleksli taşikardi ve duraklamalar: supraventriküler taşikardi (SVT), dakikada yaklaşık 150–250 hızında, dar QRS komplekslerine sahip düzenli bir taşikardidir; P dalgaları genellikle QRS kompleksinin veya T dalgasının içinde gizlendiği için görünmez. İstirahatteki bir yetişkinde sinüs taşikardisi genellikle dakikada yaklaşık 150’nin altındadır ve her QRS’den önce görünür bir P dalgası vardır; 2:1 iletili atriyal flutter çoğunlukla dakikada yaklaşık 150 hızındadır ve testere dişi dalgaları gösterir. Sinüs arrestinde sinüs düğümü bir an için ateşlemeyi bırakır: P dalgası ve QRS olmayan, süresi P–P döngülerinin tam katı olmayan bir duraklama oluşur (tam iki veya üç döngülük bir duraklama bunun yerine sinüs çıkış blokunu düşündürür).
Ölçün
Duraklama boyunca R’den R’ye 40 küçük kare
Dönüştür
duraklama = 40 × 0,04 s = 1,6 s
P–P ile karşılaştırın
1,60 ÷ 0,96 ≈ 1,7 P–P döngüsü, tam sayı değil
Cevap
duraklama = 1,6 s
Duraklamada P dalgası görünmüyor ve duraklama P–P döngülerinin tam katı değil: sinüs arresti. Tam iki veya üç döngülük bir duraklama sinüs çıkış blokunu düşündürürdü.
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
2. Ritim: düzenli düzensiz, QRS kompleksleri bir duraklamayla ayrılan gruplar halinde geliyor (grup atımları).
3. P dalgaları: pozitif ve düzenli (P–P 1,00 sn, dakikada 60); her 3 P dalgasından birini QRS izlemiyor.
4. PR aralığı: 0,18 → 0,30 sn uzuyor, sonra bir P dalgası iletilmiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
Cevap
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: OR = 3,98
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Maruziyet odds’u
olgu: 92/18 = 5,111
kontroller: 118/92 = 1,283
Odds oranı
OR = (92·92)/(118·18) = 3,985 ≈ 3,98
Cevap
OR = 3,98
OR 1’in üzerinde: maruziyet olgular arasında daha yaygındır.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 86,5 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.