pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Bu organlardan hangisi retroperitonealdir?
ADalak
BBöbrek
CMide
DTransvers kolon
2.İnsan anatomisiZor
Lomber ponksiyon sırasında iğne epidural aralığa girmeden önce delinen son bağ hangisidir?
APosterior longitudinal bağ
Bİnterspinöz bağ
CSupraspinöz bağ
DLigamentum flavum
3.İnsan fizyolojisiOrta
Arter kanının normal pH aralığı nedir?
A7,50 ile 7,65
B6,80 ile 7,00
C7,00 ile 7,20
D7,35 ile 7,45
4.İnsan fizyolojisiZor
Karıncıkların kulakçıklarla aynı anda kasılmamasının ana nedeni nedir?
APurkinje lifleri yavaş iletir
Bİletim atriyoventriküler düğümde gecikir
CKarıncıkların yalnızca daha uzun bir refrakter dönemi vardır
DSA düğüm her atımda iki kez ateşlenir
5.MikrobiyolojiOrta
Endotoksin nedir?
AGram negatif bakterilerin dış zarındaki lipopolisakkarit
BNemli binalarda mantarların ürettiği bir toksin
CGram pozitif bakterilerin çevre dokuya salgıladığı bir protein toksin
DYalnızca insan hücrelerinin içinde üretilen bir toksin
6.MikrobiyolojiZor
Bir gün önce pişirilip oda sıcaklığında bekletilen kızarmış pilavı yedikten birkaç saat sonra birkaç kişi kusuyor. Klasik neden hangi organizmadır?
ASalmonella Typhi
BBacillus cereus
CClostridium botulinum
DListeria monocytogenes
7.FarmakolojiOrta
Which early signs suggest systemic toxicity from a local anaesthetic?
APinpoint pupils and slow, shallow breathing
BItchy rash and swelling only at the injection site
CHeavy sweating, salivation and diarrhoea
DNumbness around the mouth, metallic taste and tinnitus
8.FarmakolojiZor
A patient with an epidural infusion of local anaesthetic becomes hypotensive. What is the most likely mechanism?
AThe drug increases urine output and causes dehydration
BThe local anaesthetic causes a severe allergic reaction
CThe epidural catheter has caused heavy bleeding
DBlockade of sympathetic nerves causes vasodilation
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) gösteriyor. HCO₃⁻ için 24 mmol/L başlangıç değerinden yola çıkın ve şu kuralı kullanın: akut solunumsal asidozda PaCO₂, 40’ın üstündeki her 10 mmHg için HCO₃⁻ değeri 1 mmol/L artar. Beklenen HCO₃⁻ değerini bulun.
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi bir AV blok gösteriyor; bu nedenle atriyumlar ve ventriküller farklı hızlarda atıyor. P–P aralığını ölçün ve atriyal hız değerini dakikadaki atım sayısı olarak bulun (1500 yöntemi, tam sayı).
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
atriyal hız = bpm
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Yeni bir test bir çalışmada referans standartla karşılaştırıldı (2 × 2 tabloya bakın). Pozitif olabilirlik oranını LR+ bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 65b = 227c = 15d = 1193
LR+ =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %30. Duyarlılığı %71 ve özgüllüğü %60 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 30%Se = 71%Sp = 60%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Böbrek
Cevap neden bu
Böbrekler paryetal peritonun arkasında yer alır. Mide, dalak ve transvers kolon intraperitonealdir ve bir mezenter veya bağlara sahiptir.
Cevap
B · Böbrek
2.İnsan anatomisi
Cevap: D · Ligamentum flavum
Cevap neden bu
İğne deriyi, supraspinöz ve interspinöz bağları, ardından ligamentum flavumu geçerek epidural aralığa, sonra dura ve araknoidi geçerek subaraknoid aralığa girer.
Cevap
D · Ligamentum flavum
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · 7,35 ile 7,45
Cevap neden bu
Arter kanının pH'ı normalde 7,35–7,45'tir. 7,35'in altı asidemi, 7,45'in üstü alkalemidir.
Cevap
D · 7,35 ile 7,45
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · İletim atriyoventriküler düğümde gecikir
Cevap neden bu
AV düğüm yavaş iletir (yaklaşık 0,1 s gecikme); böylece kulakçık kasılması, karıncık depolarizasyonu başlamadan dolumu tamamlar.
Cevap
B · İletim atriyoventriküler düğümde gecikir
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Gram negatif bakterilerin dış zarındaki lipopolisakkarit
Cevap neden bu
Endotoksin, lipopolisakkaritin lipid A bölümüdür. Ateşle birlikte güçlü bağışıklık yanıtlarını ve büyük miktarlarda septik şoku tetikler.
Cevap
A · Gram negatif bakterilerin dış zarındaki lipopolisakkarit
6.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Bacillus cereus
Cevap neden bu
Bacillus cereus sporları kaynamaya dayanır. Pişmiş pirinç ılık bırakılırsa bakteriler ürer ve ısıya dayanıklı emetik bir toksin üretir; bu yüzden yeniden ısıtmak pirinci güvenli hâle getirmez.
Cevap
B · Bacillus cereus
7.Farmakoloji
Cevap: D · Numbness around the mouth, metallic taste and tinnitus
Cevap neden bu
Local anaesthetic toxicity starts with central nervous system signs such as perioral numbness, metallic taste, tinnitus and agitation. It can progress to seizures, arrhythmias and cardiac arrest.
Cevap
D · Numbness around the mouth, metallic taste and tinnitus
8.Farmakoloji
Cevap: D · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
Cevap neden bu
Epidural local anaesthetics block sympathetic fibres as well as sensory nerves. This dilates blood vessels and lowers blood pressure, so fluids, position changes or vasopressors may be needed.
Cevap
D · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
PaCO₂ değişimi
|58 − 40| = 18 mmHg → 1,8 × 10 mmHg
Beklenen HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,8 = 25,8 mmol/L
Cevap
HCO₃⁻ = 25,8 mmol/L
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: ek solunumsal asidoz
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
1,5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
Karşılaştırın
ölçülen: 47 mmHg → ek solunumsal asidoz
Cevap
ek solunumsal asidoz
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,462 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Bazett formülü
QTc = 0,48/√1,08 = 0,48/1,039 = 0,462 s
Cevap
QTc = 0,462 s
Hem erkekler (yaklaşık 0,45 sn) hem kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırların üzerinde: uzamış. (462 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: atriyal hız = 100 bpm
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
Atriyal hız
P–P = 15 küçük kare = 0,60 sn → 1500 ÷ 15 = 100 ≈ dakikada 100
Ventriküler hız
R–R = 34 küçük kare = 1,36 sn → 1500 ÷ 34 = 44,12 ≈ dakikada 44
Cevap
atriyal hız = 100 bpm
Cevap
atriyal hız = 100 bpm
Dar kompleksli junctional kaçış ritmiyle (genellikle dakikada 40–60) üçüncü derece blok.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: LR+ = 5,08
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Duyarlılık ve özgüllük
Se = 65/80 = 0,8125
Sp = 1193/1420 = 0,8401
Pozitif olabilirlik oranı
LR+ = 0,8125/(1 − 0,8401) = 5,083 ≈ 5,08
Cevap
LR+ = 5,08
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 43,2 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.