pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Foramen magnum hangi kafatası kemiğindedir?
ASfenoid kemik
BParietal kemik
COksipital kemik
DTemporal kemik
2.İnsan anatomisiZor
İnmeden sonra bir hasta akıcı konuşuyor, ancak anlamsız sözcükler kullanıyor ve konuşulanı anlayamıyor. Lezyon en olası nerededir?
ASerebellar yarımküre
BDominant olmayan yarımkürenin presantral girusu
CDominant yarımkürenin posterior superior temporal girusu
DDominant yarımkürenin inferior frontal girusu
3.İnsan fizyolojisiOrta
Kalp kası neden iskelet kası gibi tetanik kasılmaya sokulamaz?
AÇizgili değildir
BSarkoplazmik retikulumunda kalsiyum yoktur
CYalnızca hormonlarla kontrol edilir
DUzun refrakter dönemi neredeyse kasılma kadar sürer
4.İnsan fizyolojisiZor
Karıncıkların kulakçıklarla aynı anda kasılmamasının ana nedeni nedir?
AKarıncıkların yalnızca daha uzun bir refrakter dönemi vardır
Bİletim atriyoventriküler düğümde gecikir
CSA düğüm her atımda iki kez ateşlenir
DPurkinje lifleri yavaş iletir
5.MikrobiyolojiOrta
Hangi organizma cinsel yolla bulaşan bir enfeksiyona neden olan Gram negatif bir diplokoktur?
ANeisseria gonorrhoeae
BTrichomonas vaginalis
CChlamydia trachomatis
DTreponema pallidum
6.MikrobiyolojiZor
Hangi süreç pandemiye neden olan tamamen yeni bir influenza A alt tipini oluşturabilir?
ASerbest DNA ile transformasyon
BGen segmentlerinin yeniden düzenlenmesiyle antijenik kayma (shift)
Which patient should usually not receive a live vaccine?
AA healthy 1-year-old child
BA healthy adult nurse who works on a children's ward
CA patient with mild seasonal allergies
DA patient receiving chemotherapy for leukaemia
8.FarmakolojiZor
A child has a tonic–clonic seizure lasting more than 5 minutes at home and has no IV access. Which drug can be given first by a trained carer or paramedic?
AIntramuscular morphine
BOral paracetamol syrup
COral phenytoin tablets crushed in water
DBuccal or intranasal midazolam
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,19, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) ve HCO₃⁻ 16 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik asidoz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
pH 7,19PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1kompanse olmamış
2kısmen kompanse
3tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 32 mmol/L ile metabolik alkaloz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini bulmak için beklenen PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Randomize bir çalışmada 550 hasta yeni bir tedavi, 960 hasta kontrol tedavisi aldı. Tablo, her grupta kaç kişide sonuç (inme gibi istenmeyen bir olay) görüldüğünü gösteriyor. Tedaviyle olayın göreli riskini RR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
tedavi: 21/550kontrol: 48/960
RR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir tarama testinin duyarlılığı %95 ve özgüllüğü %92. Prevalansın %10 olduğu bir popülasyonda kullanılıyor. Pozitif prediktif değeri PPV yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
Se = 95%Sp = 92%p = 10%
PPV = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: C · Oksipital kemik
Cevap neden bu
Foramen magnum, oksipital kemikte bulunan ve soğancığın omurilik olarak devam ettiği büyük bir açıklıktır.
Cevap
C · Oksipital kemik
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · Dominant yarımkürenin posterior superior temporal girusu
Cevap neden bu
Bu, posterior superior temporal girustaki Wernicke alanının hasarından kaynaklanan Wernicke (reseptif) afazisidir. İnferior frontal girustaki Broca alanının hasarı akıcı olmayan afaziye yol açar.
Cevap
C · Dominant yarımkürenin posterior superior temporal girusu
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Uzun refrakter dönemi neredeyse kasılma kadar sürer
Cevap neden bu
Kardiyak aksiyon potansiyelinin platosu uzun bir refrakter dönem sağlar; bu yüzden kas yeniden uyarılabilmeden önce gevşer. Bu, kalbin yeniden dolmasına imkân verir.
Cevap
D · Uzun refrakter dönemi neredeyse kasılma kadar sürer
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · İletim atriyoventriküler düğümde gecikir
Cevap neden bu
AV düğüm yavaş iletir (yaklaşık 0,1 s gecikme); böylece kulakçık kasılması, karıncık depolarizasyonu başlamadan dolumu tamamlar.
Cevap
B · İletim atriyoventriküler düğümde gecikir
5.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Neisseria gonorrhoeae
Cevap neden bu
Neisseria gonorrhoeae, çoğu zaman nötrofillerin içinde, çiftler hâlinde Gram negatif koklar olarak görülür. Treponema bir spiroket, Chlamydia hücre içi bir bakteri, Trichomonas ise bir protozoondur.
Cevap
A · Neisseria gonorrhoeae
6.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Gen segmentlerinin yeniden düzenlenmesiyle antijenik kayma (shift)
Cevap neden bu
İki farklı influenza A virüsü aynı hücreyi enfekte ettiğinde segmentleri karışabilir ve yeni hemaglütinin veya nöraminidaz kombinasyonları ortaya çıkar. Az kişi bağışık olduğundan pandemiler izleyebilir. Sürüklenme daha küçük yıllık değişikliklere neden olur.
Cevap
B · Gen segmentlerinin yeniden düzenlenmesiyle antijenik kayma (shift)
7.Farmakoloji
Cevap: D · A patient receiving chemotherapy for leukaemia
Cevap neden bu
Live attenuated vaccines can cause serious infection in immunosuppressed people and are generally avoided in pregnancy. Inactivated vaccines are safe but may give a weaker response.
Cevap
D · A patient receiving chemotherapy for leukaemia
8.Farmakoloji
Cevap: D · Buccal or intranasal midazolam
Cevap neden bu
Without IV access, buccal or intranasal midazolam, or rectal diazepam, is used to stop a prolonged seizure. Nothing is put into the mouth to swallow during a seizure.
Cevap
D · Buccal or intranasal midazolam
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kompanse olmamış
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,19: asidemi (7,35’in altı)
PaCO₂ 43 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: düşük (22–26)
Kompansasyon
Klinik olarak beklenen kompansasyonu da kontrol edin: Winter formülüne göre beklenen PaCO₂ 30–34 mmHg’dir; dolayısıyla ölçülen 43 mmHg ek bir solunumsal asidoz olduğunu gösterir (karışık bozukluk). Yukarıdaki cevap ROME sınav sınıflandırmasıdır.
kompanse olmamış
Cevap
kompanse olmamış
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 43,4 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 43,4 mmHg
Yükselişin bir sınırı vardır: PaCO₂ yalnızca kompansasyonla nadiren yaklaşık 55 mmHg’nin üstüne çıkar.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,509 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Bazett formülü
QTc = 0,42/√0,68 = 0,42/0,8246 = 0,509 s
Cevap
QTc = 0,509 s
0,50 sn’nin üzeri: belirgin uzamış. (509 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: P dalgaları
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 23 küçük kare, 1500 ÷ 23 ≈ dakikada 65.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,92 sn.
3. P dalgaları: ters, her QRS’in hemen sonrasında.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
İlk anormal adım
P dalgaları → hızlanmış junctional ritim
Cevap
P dalgaları
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: RR = 0,76
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Olay hızları
EER = 21/550 = 0,03818
CER = 48/960 = 0,05
Göreli risk
RR = 0,03818/0,05 = 0,7636 ≈ 0,76
Cevap
RR = 0,76
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: PPV = 56,9 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.
Gerçek ve yanlış pozitifler (kişi başına)
Se·p = 0,95·0,1 = 0,095
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,08·0,9 = 0,072
Pozitif prediktif değer
PPV = 0,095/(0,095 + 0,072) = 0,5689 ≈ 56,9%
Cevap
PPV = 56,9%
Prevalans ne kadar düşükse aynı testin PPD’si o kadar düşüktür.