Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Яка структура виробляє більшу частину спинномозкової рідини?
AГрануляції павутинної оболонки
BМ'яка оболонка
CСудинне сплетення
DШишкоподібне тіло
2.Анатомія людиниСкладна
Чому вдихнуте стороннє тіло частіше застрягає в правому головному бронху, ніж у лівому?
AЛівий бронх закриває надгортанник
BПравий бронх ширший, коротший і вертикальніший
CУ правій легені сильніший потік повітря через положення серця
DПравий бронх вужчий і горизонтальніший
3.Фізіологія людиниСередня
Оскільки потенціали дії підкоряються закону «все або нічого», як нейрон сигналізує про сильніший подразник?
AГенеруючи потенціали дії частіше
BРоблячи кожен потенціал дії більшим
CРоблячи кожен потенціал дії довшим
DЗмінюючи нейромедіатор, який вивільняє
4.Фізіологія людиниСкладна
На початку гарячки пацієнт тремтить і відчуває холод, хоча температура тіла зростає. Чому?
AПітливість уже надто сильно охолодила тіло
BОрганізм втратив здатність виробляти тепло
CТерморецептори шкіри зруйновано
DПірогени підвищують задане значення гіпоталамуса понад поточну температуру тіла
5.МікробіологіяСередня
Що таке інкубаційний період?
AЧас, за який починає діяти антибіотик
BЧас, потрібний культурі в лабораторії
CЧас між зараженням і першими симптомами
DЧас, протягом якого пацієнт залишається заразним для інших
6.МікробіологіяСкладна
У дитини після недостатньо просмаженого бургера з'являється діарея з кров'ю, а через тиждень — ниркова недостатність, анемія та низький рівень тромбоцитів. Який організм найімовірніший?
AClostridium perfringens
BE. coli, що продукує шига-токсин, як-от O157:H7
CStaphylococcus aureus
DРотавірус
7.ФармакологіяСередня
A woman taking tamoxifen should report which symptom promptly?
ASlightly dry skin
BUnusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
CMild tiredness in the afternoon
DMild hot flushes, especially at night, in the first months
8.ФармакологіяСкладна
Which statement correctly contrasts donepezil and memantine in Alzheimer's disease?
DBoth drugs are dopamine agonists that differ only in their half-lives
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальний газовий склад показує метаболічний ацидоз з HCO₃⁻ 16 mmol/L. Скористайтеся формулою Вінтерса, щоб знайти очікуваний PaCO₂ (середину діапазону) у мм рт. ст.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
На рівні моря навчальний газовий склад за 35 % кисню показує PaO₂ 59 mmHg (7,9 kPa) і PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Скористайтеся PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, щоб знайти A–a-градієнт.
Виміряйте інтервал QT та інтервал R–R на цій регулярній стрічці у відведенні II, потім обчисліть скоригований за частотою показник QTc за формулою Базетта QTc = QT/√RR (обидва в секундах). Відповідь дайте в секундах із трьома знаками після коми.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QTc = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
У цього пацієнта є кардіостимулятор. Інтерпретуйте стрічку у відведенні II. Клацніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1ритм двокамерного (AV) кардіостимулятора
2кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
3ідіовентрикулярний ритм
4атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). У рандомізованому дослідженні 150 пацієнтів отримали нове лікування, а 170 — контрольне. У таблиці показано, у скількох у кожній групі було побічний ефект. Знайдіть кількість пацієнтів до одного випадку шкоди NNH: скількох пацієнтів потрібно лікувати, щоб ще в одного з’явився побічний ефект? Округліть вгору до цілого числа пацієнтів.
лікування: 46/150контроль: 29/170
NNH =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). 10 000 осіб обстежують тестом із чутливістю 71% і специфічністю 87%. Поширеність захворювання становить 20%. Скількох осіб із захворюванням тест пропускає (хибно негативні, FN)?
N = 10 000p = 20%Se = 71%Sp = 87%
FN =
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: C · Судинне сплетення
Чому це відповідь
Судинне сплетення у шлуночках секретує більшу частину СМР. СМР всмоктується у венозну кров через грануляції павутинної оболонки.
Відповідь
C · Судинне сплетення
2.Анатомія людини
Відповідь: B · Правий бронх ширший, коротший і вертикальніший
Чому це відповідь
Правий головний бронх ширший, коротший і продовжує трахею майже по прямій, тож аспіровані предмети зазвичай потрапляють у нього.
Відповідь
B · Правий бронх ширший, коротший і вертикальніший
3.Фізіологія людини
Відповідь: A · Генеруючи потенціали дії частіше
Чому це відповідь
Силу подразника кодує частота потенціалів дії та кількість залучених нейронів, а не їхня амплітуда.
Відповідь
A · Генеруючи потенціали дії частіше
4.Фізіологія людини
Відповідь: D · Пірогени підвищують задане значення гіпоталамуса понад поточну температуру тіла
Чому це відповідь
Пірогени запускають утворення простагландину E₂ у гіпоталамусі, підвищуючи задане значення. Доки температура тіла не досягне нового заданого значення, виникають реакції набору тепла, як-от тремтіння.
Відповідь
D · Пірогени підвищують задане значення гіпоталамуса понад поточну температуру тіла
5.Мікробіологія
Відповідь: C · Час між зараженням і першими симптомами
Чому це відповідь
Інкубаційний період триває від контакту до появи симптомів. Іноді інфекція може передаватися вже в цей період.
Відповідь
C · Час між зараженням і першими симптомами
6.Мікробіологія
Відповідь: B · E. coli, що продукує шига-токсин, як-от O157:H7
Чому це відповідь
E. coli, що продукує шига-токсин, ушкоджує кишечник і дрібні судини нирок, спричиняючи гемолітико-уремічний синдром. Резервуаром є велика рогата худоба, тож класичне джерело — недостатньо просмажений яловичий фарш.
Відповідь
B · E. coli, що продукує шига-токсин, як-от O157:H7
7.Фармакологія
Відповідь: B · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
Чому це відповідь
Tamoxifen has oestrogen-like effects on the uterus and clotting, increasing the risk of endometrial cancer and venous thromboembolism. Hot flushes are common and expected.
Відповідь
B · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
8.Фармакологія
Відповідь: B · Donepezil inhibits cholinesterase; memantine blocks NMDA receptors
Чому це відповідь
Donepezil raises acetylcholine levels, while memantine reduces excitotoxic glutamate activity at NMDA receptors. Both give symptomatic benefit only.
Відповідь
B · Donepezil inhibits cholinesterase; memantine blocks NMDA receptors
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: PaCO₂ = 32 mmHg
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Формула Вінтерса
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
дальність: 30–34 mmHg
Відповідь
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: A–a-градієнт = 119,3 mmHg
Похідні показники: розрахункова осмолярність сироватки дорівнює 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина, де всі значення в ммоль/л (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, де глюкоза й BUN у мг/дл); норма — близько 275–295 мОсм/кг. Співвідношення P/F — це PaO₂, поділений на FiO₂ як частку. Альвеолярний тиск кисню на рівні моря дорівнює PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 мм рт. ст., а A–a-градієнт — це PAO₂ − PaO₂.
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Формула Базетта
QTc = 0,52/√1,08 = 0,52/1,039 = 0,5 s
Відповідь
QTc = 0,5 s
Вище звичайних меж як для чоловіків (близько 0,45 s), так і для жінок (близько 0,46 s): подовжений. (500 ms)
Кардіостимульовані ритми: імпульс кардіостимулятора видно як вузький вертикальний пік стимуляції. Після шлуночкового піку QRS широкий (0,12 s або більше), бо імпульс поширюється від електрода через м’яз, а не провідною системою; при стимуляції правого шлуночка він у відведенні II часто здебільшого від’ємний. Пік перед кожним зубцем P означає передсердну стимуляцію, а двокамерний (AV) кардіостимулятор показує передсердний пік і зубець P, а потім, після запрограмованої AV-затримки, шлуночковий пік і широкий QRS. Захоплення означає, що за кожним піком іде деполяризація. Відсутність захоплення — це пік без зубця P чи QRS після нього; відсутність сприйняття (піки, що не зважають на власні скорочення пацієнта) та відсутність стимуляції (немає піку, коли він має бути) — інші класичні порушення роботи.
П’ять кроків
1. Частота: R–R = 21 малих клітинок, 1500 ÷ 21 ≈ 71 за хвилину.
2. Ритм: регулярний, кожен R–R дорівнює 0,84 s.
3. Зубці P: кожен зубець P іде після власного піку стимуляції (передсердна стимуляція).
4. AV-інтервал: другий пік стоїть через 0,18 s після першого (запрограмована AV-затримка).
5. QRS: 0,16 s, широкий, одразу після другого піку (шлуночкова стимуляція).
Інтерпретація
ритм двокамерного (AV) кардіостимулятора
Відповідь
ритм двокамерного (AV) кардіостимулятора
Стимульований QRS за своєю природою широкий; не називайте це блокадою ніжки пучка Гіса чи шлуночковим ритмом.
13.Статистика доказової практики
Відповідь: NNH = 8
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Частоти подій
EER = 46/150 = 0,3067
CER = 29/170 = 0,1706
Кількість пацієнтів до одного випадку шкоди (NNH)
ARI = 0,3067 − 0,1706 = 0,1361
NNH = 1/0,1361 = 7,349 → 8
Відповідь
NNH = 8
Приблизно в одного з кожних 8 пролікованих пацієнтів побічний ефект виникає через лікування.
14.Статистика доказової практики
Відповідь: FN = 580
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.