Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Яка структура виробляє більшу частину спинномозкової рідини?
AГрануляції павутинної оболонки
BШишкоподібне тіло
CМ'яка оболонка
DСудинне сплетення
2.Анатомія людиниСкладна
Яка структура проходить пахвинним каналом у чоловіків?
AВелика підшкірна вена
BСім'яний канатик
CЗатульний нерв
DСтегнова артерія
3.Фізіологія людиниСередня
Який головний ефект альдостерону на нирки?
AРеабсорбція натрію та секреція калію в дистальному нефроні
BПосилення фільтрації в клубочку
CРеабсорбція глюкози в проксимальному канальці
DРеабсорбція води лише через вбудовування аквапоринів
4.Фізіологія людиниСкладна
Після травми голови пацієнт виділяє великі об'єми дуже розведеної сечі, а натрій плазми зростає. Яка найімовірніша причина?
AСтворює багато копій певної послідовності ДНК, щоб її можна було виявити
BФарбує бактерії, щоб їх можна було побачити
CПрискорює ріст бактерій на агарових чашках
DВимірює рівень специфічних антитіл у зразку сироватки пацієнта
6.МікробіологіяСкладна
Пацієнту, який після трансплантації приймає імуносупресанти у високих дозах, належить вакцинація. Якого типу вакцин зазвичай уникають?
AІнактивованих цільновіріонних вакцин
BСубодиничних вакцин
CЖивих атенуйованих вакцин
DВакцин-анатоксинів
7.ФармакологіяСередня
Which drug is used for torsades de pointes?
AIntravenous adenosine (rapid push)
BIntravenous magnesium sulfate
CIntravenous verapamil
DOral digoxin
8.ФармакологіяСкладна
Яка пара побічних ефектів характерна для тривалого лікування аміодароном?
AПорушення функції щитоподібної залози та легеневий фіброз
BОтотоксичність і нефротоксичність
CСухий кашель і ангіоневротичний набряк
DРозростання ясен і надмірний ріст волосся
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальний газовий склад показує метаболічний ацидоз з HCO₃⁻ 6 mmol/L. Скористайтеся формулою Вінтерса, щоб знайти очікуваний PaCO₂ (середину діапазону) у мм рт. ст.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальний газовий склад показує респіраторний ацидоз: pH 7,16, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Скористайтеся правилами «HCO₃⁻ зростає на 1 mmol/L на 10 мм рт. ст. (гострий) або на 3,5 mmol/L на 10 мм рт. ст. (хронічний)», щоб класифікувати його. Клікніть свою відповідь.
pH 7,16PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1гострий
2хронічний
3гострий на тлі хронічного
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Інтерпретуйте цю ритмограму у відведенні II. Який це ритм? Натисніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1вузловий ритм
2синусова тахікардія
3нормальний синусовий ритм
4атріовентрикулярна блокада I ступеня
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
Ця стрічка у відведенні II показує атріовентрикулярну блокаду II ступеня I типу (Венкебаха). Виміряйте інтервал PR останнього проведеного скорочення перед зубцем P, що не проводиться (найдовший PR), у секундах.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
найдовший PR = s
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). У когортному дослідженні особи, що зазнали впливу, дали 600 людино-років із 17 новими випадками, а ті, що не зазнали, — 1200 людино-років із 8 новими випадками. Знайдіть відношення інтенсивностей захворюваності IRR (зазнали впливу проти не зазнали). Округліть до двох знаків після коми.
зазнали впливу: 17/600 PYне зазнали впливу: 8/1200 PY
IRR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). 10 000 осіб обстежують тестом із чутливістю 98% і специфічністю 88%. Поширеність захворювання становить 23%. Скількох осіб із захворюванням тест пропускає (хибно негативні, FN)?
N = 10 000p = 23%Se = 98%Sp = 88%
FN =
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: D · Судинне сплетення
Чому це відповідь
Судинне сплетення у шлуночках секретує більшу частину СМР. СМР всмоктується у венозну кров через грануляції павутинної оболонки.
Відповідь
D · Судинне сплетення
2.Анатомія людини
Відповідь: B · Сім'яний канатик
Чому це відповідь
Пахвинний канал містить сім'яний канатик у чоловіків і круглу зв'язку в жінок. Стегнові судини проходять під пахвинною зв'язкою.
Відповідь
B · Сім'яний канатик
3.Фізіологія людини
Відповідь: A · Реабсорбція натрію та секреція калію в дистальному нефроні
Чому це відповідь
Альдостерон діє на дистальний каналець і збірну трубочку, посилюючи реабсорбцію Na⁺ і секрецію K⁺. Вода йде за натрієм, збільшуючи об'єм крові.
Відповідь
A · Реабсорбція натрію та секреція калію в дистальному нефроні
4.Фізіологія людини
Відповідь: C · Відсутність вивільнення АДГ (центральний нецукровий діабет)
Чому це відповідь
Без АДГ збірні трубочки залишаються непроникними для води, тож утворюється розведена сеча, і пацієнт втрачає вільну воду, що підвищує натрій плазми.
Відповідь
C · Відсутність вивільнення АДГ (центральний нецукровий діабет)
5.Мікробіологія
Відповідь: A · Створює багато копій певної послідовності ДНК, щоб її можна було виявити
Чому це відповідь
Полімеразна ланцюгова реакція ампліфікує цільову послідовність у мільйони разів. Вона може виявити патогени, які важко культивувати; РНК-віруси спершу перетворюють на ДНК (ЗТ-ПЛР).
Відповідь
A · Створює багато копій певної послідовності ДНК, щоб її можна було виявити
6.Мікробіологія
Відповідь: C · Живих атенуйованих вакцин
Чому це відповідь
Живі вакцини містять ослаблені організми, які можуть спричинити хворобу при тяжко пригніченій імунній системі. Інактивовані, анатоксинні та субодиничні вакцини безпечні, хоча відповідь може бути слабшою.
Відповідь
C · Живих атенуйованих вакцин
7.Фармакологія
Відповідь: B · Intravenous magnesium sulfate
Чому це відповідь
IV magnesium is first-line for torsades de pointes, even when serum magnesium is normal. QT-prolonging drugs are stopped and potassium is corrected.
Відповідь
B · Intravenous magnesium sulfate
8.Фармакологія
Відповідь: A · Порушення функції щитоподібної залози та легеневий фіброз
Чому це відповідь
Аміодарон багатий на йод і накопичується в тканинах, спричиняючи гіпо- чи гіпертиреоз, легеневий фіброз, ураження печінки, фоточутливість і відкладення в рогівці. Інші пари відповідають аміноглікозидам, фенітоїну та інгібіторам АПФ.
Відповідь
A · Порушення функції щитоподібної залози та легеневий фіброз
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: PaCO₂ = 17 mmHg
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Формула Вінтерса
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
дальність: 15–19 mmHg
Відповідь
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: гострий
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Очікуваний HCO₃⁻
гострий: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
хронічний: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Порівняйте
виміряний: 28 mmol/L → гострий
Відповідь
гострий
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: атріовентрикулярна блокада I ступеня
Критерії ритмів (відведення II): синусовий ритм має позитивний зубець P перед кожним QRS, постійний PR 0,12–0,20 s і вузький QRS: нормальний синусовий ритм 60–100/min, синусова брадикардія нижче 60, синусова тахікардія понад 100. Фібриляція передсердь: немає зубців P, ізолінія з хвилями фібриляції та абсолютно неправильний R–R. Тріпотіння передсердь: пилкоподібні хвилі тріпотіння близько 250–350/min зі сталим коефіцієнтом провідності, наприклад 2:1 або 4:1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня: синусовий ритм із постійним PR понад 0,20 s. Вузловий ритм: вузький QRS з частотою 40–60/min із відсутніми чи інвертованими зубцями P (PR менше 0,12 s або P після QRS). Шлуночкова екстрасистола (PVC) — це ранній, широкий (0,12 s або більше), химерний QRS без зубця P, із зубцем T в протилежному напрямку й зазвичай повною компенсаторною паузою; при бігемінії кожне друге скорочення є PVC.
П’ять кроків
1. Частота: R–R = 23 малих клітинок, 1500 ÷ 23 ≈ 65 за хвилину.
2. Ритм: регулярний, кожен R–R дорівнює 0,92 s.
3. Зубці P: позитивні, по одному перед кожним QRS, усі однакові.
4. Інтервал PR: 0,24 s, постійний, довший за 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, вузький (менше 0,12 s).
Інтерпретація
атріовентрикулярна блокада I ступеня
Відповідь
атріовентрикулярна блокада I ступеня
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь:найдовший PR = 0,34 s
Атріовентрикулярні блокади: позначте зубці P по порядку й перевірте, за якими з них слідує QRS. I ступінь: проводиться кожен P, PR постійний і понад 0,20 s. II ступінь, I тип (Мобітц I, Венкебах): PR подовжується від скорочення до скорочення, доки один зубець P не проводиться, потім цикл починається знову (групове скорочення). II ступінь, II тип (Мобітц II): PR проведених скорочень лишається сталим, а зубці P раптово не проводяться; QRS часто широкий. III ступінь (повна) блокада: зубці P і комплекси QRS регулярні, але незалежні, PR змінюється довільно, а частота передсердь вища за частоту замісного ритму (вузловий 40–60/min із вузьким QRS, шлуночковий 20–40/min із широким QRS). Блокаду 2:1 за однією стрічкою не можна віднести ні до I, ні до II типу.
Позначте зубці P по порядку
P–P = 0,92 s, регулярний; один зубець P із кожних 3 не проводиться
PR у кожній групі
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,34 s
Відповідь
найдовший PR = 0,34 s
Найбільший крок у PR припадає між першим і другим скороченнями групи; наступні кроки менші, тому інтервали R–R скорочуються перед паузою.
13.Статистика доказової практики
Відповідь: IRR = 4,25
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Інтенсивності захворюваності
зазнали впливу: 17/600 = 28,33 на 1000 людино-років
не зазнали впливу: 8/1200 = 6,667 на 1000 людино-років
Відношення інтенсивностей
IRR = 28,33/6,667 = 4,25
Відповідь
IRR = 4,25
14.Статистика доказової практики
Відповідь: FN = 46
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.