Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Який м'яз є головним розгиначем ліктя?
AТриголовий м'яз плеча
BПлечовий м'яз
CДзьобоплечовий м'яз
DДвоголовий м'яз плеча
2.Анатомія людиниСкладна
Ножове поранення перерізає ліву половину спинного мозку на рівні T10. Який тип порушень очікується нижче ураження?
AЛише втрата больової й температурної чутливості з обох боків
BСлабкість і втрата пропріоцепції справа, втрата больової й температурної чутливості зліва
CСлабкість і втрата пропріоцепції зліва, втрата больової й температурної чутливості справа
DВтрата всієї чутливості й рухів лише зліва
3.Фізіологія людиниСередня
Оскільки потенціали дії підкоряються закону «все або нічого», як нейрон сигналізує про сильніший подразник?
AРоблячи кожен потенціал дії довшим
BГенеруючи потенціали дії частіше
CЗмінюючи нейромедіатор, який вивільняє
DРоблячи кожен потенціал дії більшим
4.Фізіологія людиниСкладна
Які результати функції щитоподібної залози очікують при хворобі Грейвса і чому?
AНизький T4 і високий ТТГ, бо антитіла руйнують залозу
BНизький T4 і низький ТТГ, бо гіпоталамус не справляється
CВисокий T4 і високий ТТГ, бо передня частка гіпофіза гіперактивна
DВисокий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
5.МікробіологіяСередня
Чому високе охоплення вакцинацією захищає й немовлят, надто малих для щеплення?
AМенше людей можуть передати інфекцію, тож вона менше поширюється
BНемовлята природно несприйнятливі до всіх хвороб, яким запобігають вакцини
CЩеплені люди передають антитіла всім, кого зустрічають
DВакцини знищують патоген у довкіллі
6.МікробіологіяСкладна
Що продемонстрував дослід Пастера з колбою з S-подібною («лебединою») шийкою?
AМікроорганізмам для росту потрібне світло
BКип'ятіння не може знищити мікроорганізми
CМікроорганізми походять від інших мікроорганізмів, а не самозароджуються
DПовітря саме по собі утворює мікроорганізми
7.ФармакологіяСередня
When should a patient take a once-daily proton pump inhibitor such as omeprazole?
AWith a glass of milk at bedtime, when acid output is highest
BStraight after a large evening meal
CAbout 30–60 minutes before the first meal of the day
DOnly when heartburn is severe
8.ФармакологіяСкладна
A nurse gave a patient ten times the prescribed dose of hydromorphone. The patient is currently alert. What is the most appropriate sequence of actions?
ASay nothing because the patient is alert
BChange the chart so that it shows the correct dose, and continue to monitor
CMonitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
DGive another dose later to balance it out
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальні значення: Na⁺ 132 ммоль/л, глюкоза 25,7 ммоль/л і сечовина 13,5 ммоль/л. Обчисліть осмолярність сироватки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина до найближчого цілого.
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальні значення: Na⁺ 136, Cl⁻ 97 і HCO₃⁻ 16 mmol/L. Обчисліть дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), використовуючи AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Дайте дві десяткові цифри.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 97 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
дельта-співвідношення =
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Виміряйте Інтервал QT на цій стрічці у відведенні II в секундах.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QT = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
Інтерпретуйте цю стрічку у відведенні II за п’ятьма кроками по черзі: частота, ритм, зубці P, інтервал PR, тривалість QRS. На якому кроці ви знаходите першу ненормальну ознаку? Натисніть на нього.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1ставка
2ритм
3зубці P
4Інтервал PR
5Тривалість QRS
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). У когорті групи людей спостерігали різну тривалість (див. таблицю: кількість осіб і роки спостереження для кожної). Під час спостереження виникло 16 нових випадків. Знайдіть інтенсивність захворюваності IR на 1000 людино-років. Округліть до одного знака після коми.
100 × 0,5 роки380 × 0,5 роки240 × 1 рік16 нових випадків
IR = на 1000 людино-років
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Лікування знижує ризик події на 48% у відносному вираженні (RRR = 48%). У групі пацієнтів ризик без лікування (CER) становить 38% за п’ять років. Знайдіть кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати, NNT протягом п’яти років, щоб запобігти одній події. Округліть вгору до цілого числа пацієнтів.
RRR = 48%CER = 38%
NNT =
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: A · Триголовий м'яз плеча
Чому це відповідь
Триголовий м'яз плеча прикріплюється до ліктьового відростка ліктьової кістки й розгинає лікоть. Двоголовий і плечовий м'язи згинають лікоть.
Відповідь
A · Триголовий м'яз плеча
2.Анатомія людини
Відповідь: C · Слабкість і втрата пропріоцепції зліва, втрата больової й температурної чутливості справа
Чому це відповідь
За синдрому Броун-Секара кірково-спинномозковий шлях і задні канатики втрачаються на тому самому боці, а спинно-таламічний шлях, що перехрещується біля входу, зумовлює контралатеральну втрату больової й температурної чутливості.
Відповідь
C · Слабкість і втрата пропріоцепції зліва, втрата больової й температурної чутливості справа
3.Фізіологія людини
Відповідь: B · Генеруючи потенціали дії частіше
Чому це відповідь
Силу подразника кодує частота потенціалів дії та кількість залучених нейронів, а не їхня амплітуда.
Відповідь
B · Генеруючи потенціали дії частіше
4.Фізіологія людини
Відповідь: D · Високий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
Чому це відповідь
Антитіла до рецептора ТТГ стимулюють щитоподібну залозу незалежно від ТТГ. Високі T4 і T3, що виникають, пригнічують ТТГ гіпофіза за механізмом негативного зворотного зв'язку.
Відповідь
D · Високий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
5.Мікробіологія
Відповідь: A · Менше людей можуть передати інфекцію, тож вона менше поширюється
Чому це відповідь
Коли достатньо людей мають імунітет, ланцюги передачі розриваються, і патоген рідко досягає сприйнятливих людей, як-от маленьких немовлят чи пацієнтів з імуносупресією.
Відповідь
A · Менше людей можуть передати інфекцію, тож вона менше поширюється
6.Мікробіологія
Відповідь: C · Мікроорганізми походять від інших мікроорганізмів, а не самозароджуються
Чому це відповідь
Прокип'ячений бульйон у колбі з вигнутою шийкою залишався стерильним, бо пил і мікроби затримувалися у вигині. Коли шийку відламували, мікроби потрапляли всередину й росли, що спростувало самозародження.
Відповідь
C · Мікроорганізми походять від інших мікроорганізмів, а не самозароджуються
7.Фармакологія
Відповідь: C · About 30–60 minutes before the first meal of the day
Чому це відповідь
Proton pump inhibitors block pumps that are active, so they work best when taken before breakfast. Food then activates the pumps when the drug level is high.
Відповідь
C · About 30–60 minutes before the first meal of the day
8.Фармакологія
Відповідь: C · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
Чому це відповідь
The patient may become sedated and develop respiratory depression later, so close monitoring and a ready antidote are needed. The prescriber is informed, the patient is told honestly, and the error is reported to improve the system.
Відповідь
C · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: Osm = 303 mOsm/kg
Похідні показники: розрахункова осмолярність сироватки дорівнює 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина, де всі значення в ммоль/л (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, де глюкоза й BUN у мг/дл); норма — близько 275–295 мОсм/кг. Співвідношення P/F — це PaO₂, поділений на FiO₂ як частку. Альвеолярний тиск кисню на рівні моря дорівнює PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 мм рт. ст., а A–a-градієнт — це PAO₂ − PaO₂.
Розрахункова осмолярність
Osm = 2·132 + 25,7 + 13,5 = 303,2 ≈ 303 mOsm/kg
Відповідь
Osm = 303 mOsm/kg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: дельта-співвідношення = 1,375
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Аніонна різниця
AG = 136 − (97 + 16) = 23
Дельта-співвідношення
(23 − 12)/(24 − 16) = 11/8 = 1,375
Відповідь
дельта-співвідношення = 1,375
Між 1 і 2: чистий ацидоз з високою аніонною різницею.
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: QT = 0,5 s
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
12,5 малих клітинок від початку QRS до кінця зубця T
Перетворити
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
Відповідь
QT = 0,5 s
Груба норма: при нормальній частоті QT має бути менше половини інтервалу R–R (тут R–R = 1,00 s).
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: зубці P
П’ять кроків для кожної стрічки: 1. частота (метод 300 або 1500, або метод 6 секунд при нерегулярному ритмі); 2. ритм: чи однакові інтервали R–R; 3. зубці P: є, позитивні у відведенні II, один перед кожним QRS і всі однакові; 4. інтервал PR: 0,12–0,20 s і постійний; 5. тривалість QRS: менше 0,12 s. Лише після п’яти кроків назвіть ритм. Нормальний синусовий ритм відповідає всім п’яти: 60–100/min, регулярний, позитивний P перед кожним QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менше 0,12 s.
П’ять кроків
1. Частота: R–R = 21 малих клітинок, 1500 ÷ 21 ≈ 71 за хвилину.
2. Ритм: регулярний, кожен R–R дорівнює 0,84 s.
3. Зубці P: не видно.
4. Інтервал PR: не вимірюється.
5. QRS: 0,08 s, вузький (менше 0,12 s).
Перший ненормальний крок
зубці P → прискорений вузловий ритм
Відповідь
зубці P
13.Статистика доказової практики
Відповідь: IR = 33,3 на 1000 людино-років
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Особо-роки
PY = 100·0,5 + 380·0,5 + 240·1 = 480
Інтенсивність захворюваності
IR = 16/480·1000 = 33,3 на 1000 людино-років
Відповідь
IR = 33,3 на 1000 людино-років
14.Статистика доказової практики
Відповідь: NNT = 6
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.
Абсолютне зниження ризику
ARR = 0,38·0,48 = 0,1824
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/0,1824 = 5,482 → 6
Відповідь
NNT = 6
Той самий відносний ефект дає менший NNT, коли базовий ризик вищий.