Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Який шар стінки серця містить серцевий м'яз?
AМіокард
BЕндокард
CЕпікард
DПерикард
2.Анатомія людиниСкладна
У якому місці непряма пахвинна грижа входить у пахвинний канал?
AЧерез задню стінку каналу, медіальніше від нижніх надчеревних судин
BЛише через поверхневе кільце, не входячи в канал
CНижче пахвинної зв'язки, через стегновий канал
DЧерез глибоке пахвинне кільце, латеральніше від нижніх надчеревних судин
3.Фізіологія людиниСередня
Який диск під час скорочення саркомера скелетного м'яза зберігає незмінну довжину?
AУвесь саркомер
BЗона H
CДиск A
DДиск I
4.Фізіологія людиниСкладна
Чому кетоацидоз зазвичай розвивається при нелікованому діабеті 1 типу, але рідко при 2 типі?
AНавіть низькі рівні інсуліну пригнічують ліполіз і кетогенез
BПацієнти з 1 типом мають більше рецепторів глюкагону
CКетони утворюються лише в дітей
DПацієнти з 2 типом узагалі не можуть утворювати кетони
5.МікробіологіяСередня
Як мРНК-вакцина формує імунітет?
AКлітини організму використовують мРНК для синтезу вірусного білка, який імунна система вчиться розпізнавати
Aнайнижча концентрація, що запобігає видимому росту бактерій in vitro
Bрівень у плазмі, з якого починаються побічні ефекти
Cнайнижча концентрація, що знищує 99,9% бактеріального інокуляту in vitro
Dнайвища доза, яку переносить пацієнт
7.ФармакологіяСередня
A transplant patient takes tacrolimus. Which monitoring is most important?
ABlood drug levels and kidney function
BSerum amylase
CThyroid function and bone density
DPeak expiratory flow
8.ФармакологіяСкладна
A teenager took a large overdose of diphenhydramine. He is agitated, hot, flushed and confused, with dry skin, dilated pupils and a full bladder. What is this pattern?
AOpioid toxidrome
BSerotonin syndrome
CCholinergic toxidrome
DAnticholinergic toxidrome
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальний газовий склад показує метаболічний ацидоз з HCO₃⁻ 10 mmol/L. Скористайтеся формулою Вінтерса, щоб знайти очікуваний PaCO₂ (середину діапазону) у мм рт. ст.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальні значення: Na⁺ 138, Cl⁻ 113 і HCO₃⁻ 8 mmol/L. Обчисліть дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), використовуючи AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Дайте дві десяткові цифри.
Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 113 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
дельта-співвідношення =
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Виміряйте інтервал QT та інтервал R–R на цій регулярній стрічці у відведенні II, потім обчисліть скоригований за частотою показник QTc за формулою Фрідеріції QTc = QT/∛RR (обидва в секундах). Відповідь дайте в секундах із трьома знаками після коми.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QTc = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
Інтерпретуйте цю стрічку у відведенні II за п’ятьма кроками по черзі: частота, ритм, зубці P, інтервал PR, тривалість QRS. На якому кроці ви знаходите першу ненормальну ознаку? Натисніть на нього.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1ставка
2ритм
3зубці P
4Інтервал PR
5Тривалість QRS
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). У когортному дослідженні особи, що зазнали впливу, дали 7000 людино-років із 588 новими випадками, а ті, що не зазнали, — 5800 людино-років із 162 новими випадками. Знайдіть відношення інтенсивностей захворюваності IRR (зазнали впливу проти не зазнали). Округліть до двох знаків після коми.
зазнали впливу: 588/7000 PYне зазнали впливу: 162/5800 PY
IRR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Пацієнт має ймовірність захворювання до тесту 60%. Тест із чутливістю 95% і специфічністю 89% дає результат: додатна. Знайдіть ймовірність захворювання після тесту p′ у відсотках. Округліть до одного знака після коми.
до тесту 60%Se = 95%Sp = 89%додатна
p′ = %
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: A · Міокард
Чому це відповідь
Міокард — товстий середній м'язовий шар. Ендокард вистилає камери, а епікард покриває серце ззовні.
Відповідь
A · Міокард
2.Анатомія людини
Відповідь: D · Через глибоке пахвинне кільце, латеральніше від нижніх надчеревних судин
Чому це відповідь
Непряма грижа проходить через глибоке кільце латеральніше від нижніх надчеревних судин і йде вздовж каналу. Пряма грижа випинається через задню стінку медіальніше від них.
Відповідь
D · Через глибоке пахвинне кільце, латеральніше від нижніх надчеревних судин
3.Фізіологія людини
Відповідь: C · Диск A
Чому це відповідь
За моделлю ковзних філаментів філаменти ковзають один повз одного, не вкорочуючись. Диск A (довжина міозину) залишається незмінним, а диск I і зона H вкорочуються.
Відповідь
C · Диск A
4.Фізіологія людини
Відповідь: A · Навіть низькі рівні інсуліну пригнічують ліполіз і кетогенез
Чому це відповідь
Інсулін сильно пригнічує ліполіз і утворення кетонів у печінці. При 1 типі інсуліну майже немає, тож жирні кислоти заливають печінку, і кетони накопичуються.
Відповідь
A · Навіть низькі рівні інсуліну пригнічують ліполіз і кетогенез
5.Мікробіологія
Відповідь: A · Клітини організму використовують мРНК для синтезу вірусного білка, який імунна система вчиться розпізнавати
Чому це відповідь
Клітини транслюють мРНК в антиген, як-от спайковий білок коронавірусу. Імунна система реагує на нього. мРНК розщеплюється й не потрапляє в ядро.
Відповідь
A · Клітини організму використовують мРНК для синтезу вірусного білка, який імунна система вчиться розпізнавати
6.Мікробіологія
Відповідь: A · найнижча концентрація, що запобігає видимому росту бактерій in vitro
Чому це відповідь
МІК — найнижча концентрація, що пригнічує видимий ріст. Мінімальна бактерицидна концентрація (МБК) — найнижча, що знищує 99,9% бактерій.
Відповідь
A · найнижча концентрація, що запобігає видимому росту бактерій in vitro
7.Фармакологія
Відповідь: A · Blood drug levels and kidney function
Чому це відповідь
Tacrolimus levels are kept in a target range to prevent rejection and toxicity. Kidney damage, hyperkalaemia, high glucose and tremor are adverse effects, and interacting drugs and grapefruit are avoided.
Відповідь
A · Blood drug levels and kidney function
8.Фармакологія
Відповідь: D · Anticholinergic toxidrome
Чому це відповідь
Anticholinergic toxicity causes hyperthermia, dry flushed skin, mydriasis, urinary retention, tachycardia and delirium. Dry skin helps distinguish it from serotonin syndrome and sympathomimetic poisoning, which cause sweating.
Відповідь
D · Anticholinergic toxidrome
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: PaCO₂ = 23 mmHg
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Формула Вінтерса
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
дальність: 21–25 mmHg
Відповідь
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: дельта-співвідношення = 0,3125
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Аніонна різниця
AG = 138 − (113 + 8) = 17
Дельта-співвідношення
(17 − 12)/(24 − 8) = 5/16 = 0,3125
Відповідь
дельта-співвідношення = 0,3125
Нижче за 1: додатковий ацидоз з нормальною аніонною різницею.
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: QTc = 0,474 s
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Формула Фрідеріції
QTc = 0,48/∛1,04 = 0,48/1,013 = 0,474 s
Відповідь
QTc = 0,474 s
Вище звичайних меж як для чоловіків (близько 0,45 s), так і для жінок (близько 0,46 s): подовжений. (474 ms)
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: Інтервал PR
П’ять кроків для кожної стрічки: 1. частота (метод 300 або 1500, або метод 6 секунд при нерегулярному ритмі); 2. ритм: чи однакові інтервали R–R; 3. зубці P: є, позитивні у відведенні II, один перед кожним QRS і всі однакові; 4. інтервал PR: 0,12–0,20 s і постійний; 5. тривалість QRS: менше 0,12 s. Лише після п’яти кроків назвіть ритм. Нормальний синусовий ритм відповідає всім п’яти: 60–100/min, регулярний, позитивний P перед кожним QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менше 0,12 s.
П’ять кроків
1. Частота: R–R = 18 малих клітинок, 1500 ÷ 18 ≈ 83 за хвилину.
2. Ритм: регулярний, кожен R–R дорівнює 0,72 s.
3. Зубці P: позитивні, по одному перед кожним QRS, усі однакові.
4. Інтервал PR: 0,24 s, постійний, довший за 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, вузький (менше 0,12 s).
Перший ненормальний крок
Інтервал PR → атріовентрикулярна блокада I ступеня
Відповідь
Інтервал PR
13.Статистика доказової практики
Відповідь: IRR = 3,01
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Інтенсивності захворюваності
зазнали впливу: 588/7000 = 84 на 1000 людино-років
не зазнали впливу: 162/5800 = 27,93 на 1000 людино-років
Відношення інтенсивностей
IRR = 84/27,93 = 3,007 ≈ 3,01
Відповідь
IRR = 3,01
14.Статистика доказової практики
Відповідь: p′ = 92,8 %
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.