Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
У якій частині нефрона відбувається більша частина реабсорбції води й натрію?
AЗбірна трубочка
BДистальний звивистий каналець
CПетля Генле
DПроксимальний звивистий каналець
2.Анатомія людиниСкладна
Футболіст отримує удар по зовнішній поверхні опорного коліна. Яке поєднання ушкоджень класично називають «нещасливою тріадою»?
AПередня хрестоподібна зв'язка, медіальна колатеральна зв'язка й медіальний меніск
BМедіальна колатеральна зв'язка, латеральна колатеральна зв'язка й наколінок
CЗадня хрестоподібна зв'язка, латеральна колатеральна зв'язка й латеральний меніск
DПередня хрестоподібна зв'язка, задня хрестоподібна зв'язка й зв'язка наколінка
3.Фізіологія людиниСередня
Що є класичним прикладом позитивного зворотного зв'язку в організмі?
AВивільнення АДГ при підвищенні осмоляльності плазми
BВивільнення інсуліну після їжі
CВивільнення окситоцину під час пологів
DПітливість при підвищенні температури тіла
4.Фізіологія людиниСкладна
Чому тяжка гіперкаліємія небезпечна для серця?
AВона гіперполяризує клітини серця, тож вони ніколи не можуть збудитися
BВона блокує зв'язування кальцію з тропоніном
CВона деполяризує клітини серця, інактивуючи натрієві канали й спричиняючи аритмії
DВона пришвидшує синоатріальний вузол, доки тахікардія не спричинить непритомність
5.МікробіологіяСередня
Чому високе охоплення вакцинацією захищає й немовлят, надто малих для щеплення?
AВакцини знищують патоген у довкіллі
BЩеплені люди передають антитіла всім, кого зустрічають
CМенше людей можуть передати інфекцію, тож вона менше поширюється
DНемовлята природно несприйнятливі до всіх хвороб, яким запобігають вакцини
6.МікробіологіяСкладна
Який механізм стійкості використовує бактерія, коли викачує ліки з клітини?
AЗміну мішені
BЛише знижене проникнення через порини
CФерментативну інактивацію
DПомпи виведення (ефлюкс)
7.ФармакологіяСередня
What should the nurse teach a patient starting nitrofurantoin?
ATake it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
BExpect blue urine, which shows that the drug is working well
CTake it on an empty stomach with an antacid
DStop it as soon as the burning settles
8.ФармакологіяСкладна
Why should a dose never be written as "5,0 mg" on a medication order?
AIt means the dose must be given five times
BThe pharmacy cannot supply doses that contain a decimal point
CThe decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
DIt is too precise for most drugs
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальні значення: Na⁺ 143 ммоль/л, глюкоза 6,8 ммоль/л і сечовина 18,4 ммоль/л. Обчисліть осмолярність сироватки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина до найближчого цілого.
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальний газовий склад показує метаболічний алкалоз з HCO₃⁻ 32 mmol/L. Скористайтеся очікуваним PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, щоб знайти очікуваний PaCO₂.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Виміряйте інтервал QT та інтервал R–R на цій регулярній стрічці у відведенні II, потім обчисліть скоригований за частотою показник QTc за формулою Фрідеріції QTc = QT/∛RR (обидва в секундах). Відповідь дайте в секундах із трьома знаками після коми.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QTc = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
У цього пацієнта є кардіостимулятор. Інтерпретуйте стрічку у відведенні II. Клацніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1ритм двокамерного (AV) кардіостимулятора
2атріовентрикулярна блокада II ступеня II типу
3атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна)
4кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Дослідження «випадок–контроль» порівнює 160 пацієнтів із захворюванням (випадки) та 510 осіб без нього (контроль). У таблиці показано, скільки в кожній групі зазнали впливу фактора ризику. Знайдіть відношення шансів OR для впливу. Округліть до двох знаків після коми.
a = 72b = 148c = 88d = 362
OR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Скринінговий тест має чутливість 77% і специфічність 94%. Його застосовують у популяції з поширеністю 2%. Знайдіть позитивну прогностичну цінність PPV у відсотках. Округліть до одного знака після коми.
Se = 77%Sp = 94%p = 2%
PPV = %
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: D · Проксимальний звивистий каналець
Чому це відповідь
Проксимальний звивистий каналець реабсорбує близько двох третин профільтрованих натрію й води, а також майже всю глюкозу й амінокислоти.
Відповідь
D · Проксимальний звивистий каналець
2.Анатомія людини
Відповідь: A · Передня хрестоподібна зв'язка, медіальна колатеральна зв'язка й медіальний меніск
Чому це відповідь
Вальгусне навантаження з ротацією розриває МКЗ, ПХЗ і медіальний меніск, який міцно прикріплений до МКЗ.
Відповідь
A · Передня хрестоподібна зв'язка, медіальна колатеральна зв'язка й медіальний меніск
3.Фізіологія людини
Відповідь: C · Вивільнення окситоцину під час пологів
Чому це відповідь
Розтягнення шийки матки вивільняє окситоцин, який посилює скорочення й спричиняє ще більше розтягнення. Петля завершується пологами. Інші приклади — негативний зворотний зв'язок.
Відповідь
C · Вивільнення окситоцину під час пологів
4.Фізіологія людини
Відповідь: C · Вона деполяризує клітини серця, інактивуючи натрієві канали й спричиняючи аритмії
Чому це відповідь
Високий позаклітинний калій робить потенціал спокою менш негативним. Тоді багато швидких натрієвих каналів інактивуються, сповільнюючи проведення й створюючи ризик смертельних аритмій.
Відповідь
C · Вона деполяризує клітини серця, інактивуючи натрієві канали й спричиняючи аритмії
5.Мікробіологія
Відповідь: C · Менше людей можуть передати інфекцію, тож вона менше поширюється
Чому це відповідь
Коли достатньо людей мають імунітет, ланцюги передачі розриваються, і патоген рідко досягає сприйнятливих людей, як-от маленьких немовлят чи пацієнтів з імуносупресією.
Відповідь
C · Менше людей можуть передати інфекцію, тож вона менше поширюється
6.Мікробіологія
Відповідь: D · Помпи виведення (ефлюкс)
Чому це відповідь
Помпи виведення активно виводять антибіотики, як-от тетрацикліни та фторхінолони, і тримають концентрацію всередині занизькою для дії.
Відповідь
D · Помпи виведення (ефлюкс)
7.Фармакологія
Відповідь: A · Take it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
Чому це відповідь
Nitrofurantoin is taken with food to reduce nausea and can harmlessly darken the urine. The full course is completed, and cough, breathlessness or numbness should be reported.
Відповідь
A · Take it with food, and the urine may turn dark yellow or brown
8.Фармакологія
Відповідь: C · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
Чому це відповідь
Trailing zeros (5,0) and missing leading zeros (.5) are well-known causes of tenfold errors. Safe practice is to write 5 mg and 0,5 mg.
Відповідь
C · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: Osm = 311 mOsm/kg
Похідні показники: розрахункова осмолярність сироватки дорівнює 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина, де всі значення в ммоль/л (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, де глюкоза й BUN у мг/дл); норма — близько 275–295 мОсм/кг. Співвідношення P/F — це PaO₂, поділений на FiO₂ як частку. Альвеолярний тиск кисню на рівні моря дорівнює PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 мм рт. ст., а A–a-градієнт — це PAO₂ − PaO₂.
Розрахункова осмолярність
Osm = 2·143 + 6,8 + 18,4 = 311,2 ≈ 311 mOsm/kg
Відповідь
Osm = 311 mOsm/kg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: PaCO₂ = 43,4 mmHg
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Очікуваний PaCO₂
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
Відповідь
PaCO₂ = 43,4 mmHg
Зростання має межу: лише завдяки компенсації PaCO₂ рідко перевищує приблизно 55 мм рт. ст.
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: QTc = 0,416 s
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Формула Фрідеріції
QTc = 0,38/∛0,76 = 0,38/0,9126 = 0,416 s
Відповідь
QTc = 0,416 s
У межах звичайних значень (близько 0,45 s для чоловіків, 0,46 s для жінок). (416 ms)
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Кардіостимульовані ритми: імпульс кардіостимулятора видно як вузький вертикальний пік стимуляції. Після шлуночкового піку QRS широкий (0,12 s або більше), бо імпульс поширюється від електрода через м’яз, а не провідною системою; при стимуляції правого шлуночка він у відведенні II часто здебільшого від’ємний. Пік перед кожним зубцем P означає передсердну стимуляцію, а двокамерний (AV) кардіостимулятор показує передсердний пік і зубець P, а потім, після запрограмованої AV-затримки, шлуночковий пік і широкий QRS. Захоплення означає, що за кожним піком іде деполяризація. Відсутність захоплення — це пік без зубця P чи QRS після нього; відсутність сприйняття (піки, що не зважають на власні скорочення пацієнта) та відсутність стимуляції (немає піку, коли він має бути) — інші класичні порушення роботи.
П’ять кроків
1. Частота: 6 комплексів QRS за 6 s, × 10 = 60 за хвилину.
2. Ритм: піки стимуляції регулярні (кожні 0,92 s), але R–R нерегулярний, бо після деяких піків QRS відсутній.
3. Зубці P: не видно.
4. Інтервал PR: не вимірюється.
5. QRS: 0,14 s і широкий після захоплених піків; за одним піком QRS не йде (відсутність захоплення).
Інтерпретація
кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Відповідь
кардіостимульований ритм, відсутність захоплення
Відсутність захоплення: кардіостимулятор спрацьовує, але серце не відповідає. Підручники вважають, що про це треба повідомляти терміново, бо пацієнт може залежати від кардіостимулятора.
13.Статистика доказової практики
Відповідь: OR = 2
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Шанси впливу
випадків: 72/88 = 0,8182
контроль: 148/362 = 0,4088
Відношення шансів
OR = (72·362)/(148·88) = 2,001 ≈ 2
Відповідь
OR = 2
OR понад 1: вплив частіше трапляється серед випадків.
14.Статистика доказової практики
Відповідь: PPV = 20,8 %
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.
Істинно й хибно позитивні (на особу)
Se·p = 0,77·0,02 = 0,0154
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,06·0,98 = 0,0588
Позитивна прогностична цінність
PPV = 0,0154/(0,0154 + 0,0588) = 0,2075 ≈ 20,8%
Відповідь
PPV = 20,8%
Чим нижча поширеність, тим нижчий PPV того самого тесту.