Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Яка артерія кровопостачає більшу частину передньої стінки лівого шлуночка й передню частину міжшлуночкової перегородки?
AОгинальна артерія
BПрава вінцева артерія
CЗадня низхідна артерія
DЛіва передня низхідна артерія
2.Анатомія людиниСкладна
Пухлина гіпофіза росте вгору й спричиняє випадіння обох зовнішніх (скроневих) половин поля зору. Де стиснуто зоровий шлях?
AУ правому зоровому нерві
BУ лівому зоровому тракті
CУ потиличній корі
DУ зоровому перехресті
3.Фізіологія людиниСередня
Згідно із законом Пуазейля, якщо радіус артеріоли зменшується вдвічі, її опір потоку:
AЗростає в 4 рази
BПодвоюється
CЗменшується вдвічі
DЗростає приблизно в 16 разів
4.Фізіологія людиниСкладна
Які результати функції щитоподібної залози очікують при хворобі Грейвса і чому?
AНизький T4 і низький ТТГ, бо гіпоталамус не справляється
BВисокий T4 і високий ТТГ, бо передня частка гіпофіза гіперактивна
CВисокий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
DНизький T4 і високий ТТГ, бо антитіла руйнують залозу
5.МікробіологіяСередня
Який організм є грамнегативним диплококом, що спричиняє інфекцію, яка передається статевим шляхом?
AChlamydia trachomatis
BTreponema pallidum
CNeisseria gonorrhoeae
DTrichomonas vaginalis
6.МікробіологіяСкладна
Кілька людей блюють через кілька годин після смаженого рису, приготованого напередодні й залишеного за кімнатної температури. Який організм є класичною причиною?
AListeria monocytogenes
BSalmonella Typhi
CBacillus cereus
DClostridium botulinum
7.ФармакологіяСередня
Which statement about allopurinol is correct?
AIt increases uric acid production to flush out crystals
BIt works within an hour to relieve joint pain
CIt lowers uric acid over time and does not relieve the pain of an acute attack
DIt is taken only during an acute attack and stopped as soon as the pain settles
8.ФармакологіяСкладна
A patient took a doxycycline tablet with a sip of water just before lying down. Now swallowing is very painful. What is the most likely cause?
AOral candidiasis from the antibiotic
BPill-induced oesophagitis
CAn allergic reaction to the tablet coating
DGastric ulcer caused by doxycycline
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальні значення: Na⁺ 141 ммоль/л, глюкоза 25,6 ммоль/л і сечовина 13 ммоль/л. Обчисліть осмолярність сироватки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина до найближчого цілого.
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальний газовий склад показує метаболічний алкалоз з HCO₃⁻ 31 mmol/L. Скористайтеся очікуваним PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, щоб знайти очікуваний PaCO₂.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Виміряйте Інтервал QT на цій стрічці у відведенні II в секундах.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QT = s
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
Інтерпретуйте цю стрічку у відведенні II за п’ятьма кроками по черзі: частота, ритм, зубці P, інтервал PR, тривалість QRS. На якому кроці ви знаходите першу ненормальну ознаку? Натисніть на нього.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1ставка
2ритм
3зубці P
4Інтервал PR
5Тривалість QRS
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). У рандомізованому дослідженні 860 пацієнтів отримали нове лікування, а 1000 — контрольне. У таблиці показано, у скількох у кожній групі було наслідок (небажана подія, як-от інсульт). Знайдіть відносний ризик RR події при лікуванні. Округліть до двох знаків після коми.
лікування: 103/860контроль: 240/1000
RR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Пацієнт має ймовірність захворювання до тесту 20%. Тест із чутливістю 88% і специфічністю 75% дає результат: додатна. Знайдіть ймовірність захворювання після тесту p′ у відсотках. Округліть до одного знака після коми.
до тесту 20%Se = 88%Sp = 75%додатна
p′ = %
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: D · Ліва передня низхідна артерія
Чому це відповідь
Ліва передня низхідна (передня міжшлуночкова) артерія кровопостачає передню стінку лівого шлуночка й передні дві третини перегородки. Її закупорка спричиняє передній інфаркт.
Відповідь
D · Ліва передня низхідна артерія
2.Анатомія людини
Відповідь: D · У зоровому перехресті
Чому це відповідь
Бітемпоральна геміанопсія виникає через стиснення перехрещених носових волокон у зоровому перехресті, що лежить безпосередньо над гіпофізом.
Відповідь
D · У зоровому перехресті
3.Фізіологія людини
Відповідь: D · Зростає приблизно в 16 разів
Чому це відповідь
Опір пропорційний 1/r⁴, тож зменшення радіуса вдвічі підвищує опір у 2⁴ = 16 разів. Тому невеликі зміни діаметра артеріол так сильно керують кровотоком.
Відповідь
D · Зростає приблизно в 16 разів
4.Фізіологія людини
Відповідь: C · Високий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
Чому це відповідь
Антитіла до рецептора ТТГ стимулюють щитоподібну залозу незалежно від ТТГ. Високі T4 і T3, що виникають, пригнічують ТТГ гіпофіза за механізмом негативного зворотного зв'язку.
Відповідь
C · Високий T4 і низький ТТГ, бо антитіла стимулюють рецептор ТТГ
5.Мікробіологія
Відповідь: C · Neisseria gonorrhoeae
Чому це відповідь
Neisseria gonorrhoeae має вигляд пар грамнегативних коків, часто всередині нейтрофілів. Treponema — спірохета, Chlamydia — внутрішньоклітинна бактерія, а Trichomonas — найпростіше.
Відповідь
C · Neisseria gonorrhoeae
6.Мікробіологія
Відповідь: C · Bacillus cereus
Чому це відповідь
Спори Bacillus cereus витримують кип'ятіння. Якщо приготований рис залишити теплим, бактерії ростуть і виробляють термостабільний блювотний токсин, тож розігрівання не робить рис безпечним.
Відповідь
C · Bacillus cereus
7.Фармакологія
Відповідь: C · It lowers uric acid over time and does not relieve the pain of an acute attack
Чому це відповідь
Allopurinol reduces urate production and is taken daily to prevent attacks. Acute attacks are treated with NSAIDs, colchicine or corticosteroids, and a new rash on allopurinol must be reported.
Відповідь
C · It lowers uric acid over time and does not relieve the pain of an acute attack
8.Фармакологія
Відповідь: B · Pill-induced oesophagitis
Чому це відповідь
Doxycycline can cause oesophageal ulceration if it stays in the oesophagus. It is taken with a full glass of water while upright, and the patient stays upright for at least 30 minutes.
Відповідь
B · Pill-induced oesophagitis
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: Osm = 321 mOsm/kg
Похідні показники: розрахункова осмолярність сироватки дорівнює 2·Na⁺ + глюкоза + сечовина, де всі значення в ммоль/л (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, де глюкоза й BUN у мг/дл); норма — близько 275–295 мОсм/кг. Співвідношення P/F — це PaO₂, поділений на FiO₂ як частку. Альвеолярний тиск кисню на рівні моря дорівнює PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 мм рт. ст., а A–a-градієнт — це PAO₂ − PaO₂.
Розрахункова осмолярність
Osm = 2·141 + 25,6 + 13 = 320,6 ≈ 321 mOsm/kg
Відповідь
Osm = 321 mOsm/kg
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Очікуваний PaCO₂
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Відповідь
PaCO₂ = 42,7 mmHg
Зростання має межу: лише завдяки компенсації PaCO₂ рідко перевищує приблизно 55 мм рт. ст.
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: QT = 0,42 s
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
10,5 малих клітинок від початку QRS до кінця зубця T
Перетворити
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Відповідь
QT = 0,42 s
Груба норма: при нормальній частоті QT має бути менше половини інтервалу R–R (тут R–R = 1,12 s).
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: Інтервал PR
П’ять кроків для кожної стрічки: 1. частота (метод 300 або 1500, або метод 6 секунд при нерегулярному ритмі); 2. ритм: чи однакові інтервали R–R; 3. зубці P: є, позитивні у відведенні II, один перед кожним QRS і всі однакові; 4. інтервал PR: 0,12–0,20 s і постійний; 5. тривалість QRS: менше 0,12 s. Лише після п’яти кроків назвіть ритм. Нормальний синусовий ритм відповідає всім п’яти: 60–100/min, регулярний, позитивний P перед кожним QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менше 0,12 s.
П’ять кроків
1. Частота: R–R = 24 малих клітинок, 1500 ÷ 24 ≈ 63 за хвилину.
2. Ритм: регулярний, кожен R–R дорівнює 0,96 s.
3. Зубці P: позитивні, по одному перед кожним QRS, усі однакові.
4. Інтервал PR: 0,24 s, постійний, довший за 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, вузький (менше 0,12 s).
Перший ненормальний крок
Інтервал PR → атріовентрикулярна блокада I ступеня
Відповідь
Інтервал PR
13.Статистика доказової практики
Відповідь: RR = 0,5
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Частоти подій
EER = 103/860 = 0,1198
CER = 240/1000 = 0,24
Відносний ризик
RR = 0,1198/0,24 = 0,499 ≈ 0,5
Відповідь
RR = 0,5
14.Статистика доказової практики
Відповідь: p′ = 46,8 %
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.