Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Статистика доказової практики
Чутливість і специфічність
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностичні цінності
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точність
(a + d)/n
Відношення правдоподібності
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при поширеності p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шанси
шанси = p/(1 − p); p = шанси/(1 + шанси); шанси після тесту = шанси до тесту × LR
Показники ризику
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Кількість пацієнтів, яких потрібно лікувати (NNT)
NNT = 1/ARR, округлене вгору; NNH = 1/(EER − CER)
Відношення шансів
OR = ad/(bc)
Інтенсивність захворюваності
нові випадки / людино-час
Метод
Накресліть таблицю 2 × 2 і позначте a, b, c та d, перш ніж обчислювати.
Читайте чутливість і специфічність по стовпцях, а прогностичні цінності — по рядках.
Для іншої поширеності уявіть 10 000 осіб і заповніть таблицю за Se, Sp і поширеністю.
Для відношення правдоподібності переведіть ймовірність у шанси, помножте й переведіть назад.
Для дослідження спершу знайдіть EER і CER; потім RR = EER/CER, ARR = CER − EER і NNT = 1/ARR, округлене вгору.
2Задачі для практики
1.Анатомія людиниСередня
Пульс якої артерії відчувається відразу позаду медіальної кісточки?
AЗадньої великогомілкової артерії
BПідколінної артерії
CМалогомілкової артерії
DТильної артерії стопи
2.Анатомія людиниСкладна
Який дефект поля зору спричиняє ураження лівого зорового тракту?
AБітемпоральну геміанопсію
BПраву гомонімну геміанопсію
CСліпоту лише лівого ока
DЛіву гомонімну геміанопсію
3.Фізіологія людиниСередня
Що таке анатомічний мертвий простір?
AПовітря, що залишається в легенях після повного видиху (залишковий об'єм)
BПростір між двома листками плеври
CАльвеоли, що повністю спалися
DОб'єм провідних дихальних шляхів, де не відбувається газообмін
4.Фізіологія людиниСкладна
Яка головна причина того, що шлуночки не скорочуються одночасно з передсердями?
AСиноатріальний вузол спрацьовує двічі за одне скорочення
BВолокна Пуркіньє проводять повільно
CШлуночки мають лише довший рефрактерний період
DПроведення затримується в атріовентрикулярному вузлі
5.МікробіологіяСередня
Яка бактерія спричиняє кашлюк (pertussis)?
ACorynebacterium diphtheriae
BMycoplasma pneumoniae
CBordetella pertussis
DHaemophilus influenzae
6.МікробіологіяСкладна
Аналіз крові медичного працівника позитивний на anti-HBs (антитіла до поверхневого антигену гепатиту B) і негативний на HBsAg та anti-HBc. Що це найімовірніше означає?
AПоточна гостра інфекція гепатиту B
BПеренесена природна інфекція, що минула
CІмунітет після вакцинації проти гепатиту B
DХронічна інфекція гепатиту B
7.ФармакологіяСередня
In which patient is bupropion contraindicated?
AA patient with seasonal allergies
BA patient with a seizure disorder or an eating disorder
CA patient with high blood cholesterol and a family history of it
DA patient who wants to stop smoking
8.ФармакологіяСкладна
Why is the TPMT enzyme often tested before azathioprine is started?
ATPMT testing shows whether the patient has tuberculosis
BTPMT is needed to absorb azathioprine from the gut
CLow TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
DHigh TPMT activity causes an allergic reaction to azathioprine
9.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальний газовий склад показує PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa). Скористайтеся правилом: у разі гострого респіраторного ацидозу HCO₃⁻ зростає на 1 mmol/L на кожні 10 мм рт. ст., на які PaCO₂ перевищує 40, починаючи від HCO₃⁻ 24 mmol/L, щоб знайти очікуваний HCO₃⁻.
10.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальний газовий склад показує метаболічний ацидоз: pH 7,24, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Порівняйте виміряний PaCO₂ з формулою Вінтерса. Клікніть свою інтерпретацію.
pH 7,24PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1адекватна компенсація
2додатковий респіраторний ацидоз
3додатковий респіраторний алкалоз
11.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Інтерпретуйте цю ритмограму у відведенні II. Який це ритм? Натисніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1синусова аритмія
2фібриляція передсердь
3вузловий ритм
4синусовий ритм зі шлуночковими екстрасистолами (PVC)
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
Визначте ритм на цій стрічці у відведенні II. Натисніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1torsades de pointes
2синусова тахікардія
3тріпотіння передсердь, провідність 2:1
4шлуночкова тахікардія
13.Статистика доказової практикиСередня
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Дослідження «випадок–контроль» порівнює 110 пацієнтів із захворюванням (випадки) та 290 осіб без нього (контроль). У таблиці показано, скільки в кожній групі зазнали впливу фактора ризику. Знайдіть відношення шансів OR для впливу. Округліть до двох знаків після коми.
a = 79b = 162c = 31d = 128
OR =
14.Статистика доказової практикиСкладна
Тренувальна вправа (вигадані значення, не клінічна рекомендація). Пацієнт має ймовірність захворювання до тесту 50%. Тест із чутливістю 79% і специфічністю 75% дає результат: від’ємна. Знайдіть ймовірність захворювання після тесту p′ у відсотках. Округліть до одного знака після коми.
до тесту 50%Se = 79%Sp = 75%від’ємна
p′ = %
3Розчини
1.Анатомія людини
Відповідь: A · Задньої великогомілкової артерії
Чому це відповідь
Задня великогомілкова артерія проходить позаду медіальної кісточки до підошви. Пульс тильної артерії стопи відчувається на тильній поверхні стопи.
Відповідь
A · Задньої великогомілкової артерії
2.Анатомія людини
Відповідь: B · Праву гомонімну геміанопсію
Чому це відповідь
Лівий зоровий тракт несе волокна від лівих половин обох сітківок, які бачать праве поле зору. Його ураження спричиняє випадіння правої половини поля зору в обох очах.
Відповідь
B · Праву гомонімну геміанопсію
3.Фізіологія людини
Відповідь: D · Об'єм провідних дихальних шляхів, де не відбувається газообмін
Чому це відповідь
Анатомічний мертвий простір (близько 150 ml) — це повітря в носі, трахеї та бронхах. Воно переміщується з кожним вдихом, але ніколи не досягає альвеол.
Відповідь
D · Об'єм провідних дихальних шляхів, де не відбувається газообмін
4.Фізіологія людини
Відповідь: D · Проведення затримується в атріовентрикулярному вузлі
Чому це відповідь
АВ-вузол проводить повільно (затримка близько 0,1 s), тож скорочення передсердь завершує наповнення шлуночків до початку їхньої деполяризації.
Відповідь
D · Проведення затримується в атріовентрикулярному вузлі
5.Мікробіологія
Відповідь: C · Bordetella pertussis
Чому це відповідь
Bordetella pertussis спричиняє тривалі напади кашлю з «репризами». Найнебезпечніший він для маленьких немовлят, тому в багатьох країнах пропонують вакцинацію під час вагітності.
Відповідь
C · Bordetella pertussis
6.Мікробіологія
Відповідь: C · Імунітет після вакцинації проти гепатиту B
Чому це відповідь
Вакцина містить HBsAg, тож щеплена особа виробляє anti-HBs, але не anti-HBc. Перенесена природна інфекція дає і anti-HBs, і anti-HBc, а поточна інфекція виявляється HBsAg.
Відповідь
C · Імунітет після вакцинації проти гепатиту B
7.Фармакологія
Відповідь: B · A patient with a seizure disorder or an eating disorder
Чому це відповідь
Bupropion increases the risk of seizures, especially with bulimia or anorexia, where electrolyte disturbances are common. It is used for depression and as a smoking cessation aid.
Відповідь
B · A patient with a seizure disorder or an eating disorder
8.Фармакологія
Відповідь: C · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
Чому це відповідь
Thiopurine methyltransferase helps inactivate azathioprine and mercaptopurine. People with low or absent TPMT activity need much lower doses or another drug to avoid life-threatening myelosuppression.
Відповідь
C · Low TPMT activity causes toxic levels and marrow suppression
9.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: HCO₃⁻ = 26,4 mmol/L
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Зміна PaCO₂
|64 − 40| = 24 mmHg → 2,4 × 10 mmHg
Очікуваний HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
Відповідь
HCO₃⁻ = 26,4 mmol/L
10.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: додатковий респіраторний ацидоз
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Критерії ритмів (відведення II): синусовий ритм має позитивний зубець P перед кожним QRS, постійний PR 0,12–0,20 s і вузький QRS: нормальний синусовий ритм 60–100/min, синусова брадикардія нижче 60, синусова тахікардія понад 100. Фібриляція передсердь: немає зубців P, ізолінія з хвилями фібриляції та абсолютно неправильний R–R. Тріпотіння передсердь: пилкоподібні хвилі тріпотіння близько 250–350/min зі сталим коефіцієнтом провідності, наприклад 2:1 або 4:1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня: синусовий ритм із постійним PR понад 0,20 s. Вузловий ритм: вузький QRS з частотою 40–60/min із відсутніми чи інвертованими зубцями P (PR менше 0,12 s або P після QRS). Шлуночкова екстрасистола (PVC) — це ранній, широкий (0,12 s або більше), химерний QRS без зубця P, із зубцем T в протилежному напрямку й зазвичай повною компенсаторною паузою; при бігемінії кожне друге скорочення є PVC.
П’ять кроків
1. Частота: 7 комплексів QRS за 6 s, × 10 = 70 за хвилину.
2. Ритм: абсолютно неправильний, R–R від 0,46 до 1,04 s без закономірності.
3. Зубці P: відсутні; на ізолінії видно дрібні неправильні хвилі фібриляції.
4. Інтервал PR: не вимірюється.
5. QRS: 0,08 s, вузький (менше 0,12 s).
Інтерпретація
фібриляція передсердь
Відповідь
фібриляція передсердь
12.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: шлуночкова тахікардія
Шлуночкові ритми: шлуночкова тахікардія — це серія з трьох або більше широких (0,12 s або більше) комплексів підряд із частотою понад 100/min, зазвичай 150–250/min, регулярна, без пов’язаних зубців P. Фібриляція шлуночків — це хаотична, неправильна крива без розпізнаваних зубців P, комплексів QRS чи зубців T і без частоти, яку можна підрахувати. Асистолія — майже пряма лінія без шлуночкової активності; пряму лінію завжди підтверджують, перевіряючи пацієнта, електроди та підсилення, а також друге відведення. У настановах з реанімації VF і VT без пульсу є ритмами, що потребують дефібриляції, а асистолія — ні.
П’ять кроків
1. Частота: R–R = 10 малих клітинок, 1500 ÷ 10 ≈ 150 за хвилину.
2. Ритм: регулярний, кожен R–R дорівнює 0,40 s.
3. Зубці P: не виявляються.
4. Інтервал PR: не вимірюється.
5. QRS: 0,14 s, широкий (0,12 s або більше).
Інтерпретація
шлуночкова тахікардія
Відповідь
шлуночкова тахікардія
У настановах з реанімації VF і VT без пульсу є ритмами, що потребують дефібриляції. Це лише тренування розпізнавання.
13.Статистика доказової практики
Відповідь: OR = 2,01
Відношення правдоподібності та показники ризику: LR+ = чутливість/(1 − специфічність), LR− = (1 − чутливість)/специфічність. У дослідженні EER і CER — частоти подій з лікуванням і без нього: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER і NNT = 1/ARR, округлене вгору. У дослідженні «випадок–контроль» можна використовувати лише відношення шансів OR = ad/(bc). Інтенсивність захворюваності = нові випадки/людино-час.
Шанси впливу
випадків: 79/31 = 2,548
контроль: 162/128 = 1,266
Відношення шансів
OR = (79·128)/(162·31) = 2,014 ≈ 2,01
Відповідь
OR = 2,01
OR понад 1: вплив частіше трапляється серед випадків.
14.Статистика доказової практики
Відповідь: p′ = 21,9 %
Прогностичні цінності залежать від поширеності: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) і NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). З відношеннями правдоподібності: шанси до тесту = p/(1 − p), шанси після тесту = шанси до тесту × LR, ймовірність = шанси/(1 + шанси). Для популяції з N осіб істинно позитивні = N·p·Se, а хибно позитивні = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), округлене вгору.