У вікні друку виберіть «Зберегти як PDF», щоб зберегти копію на пристрої.
1Формули та методи
Медсестринство в терапії та хірургії: серцево-судинна та дихальна системи
Метод
Назвіть проблему: відмова насоса, закупорена артерія, ритм, тромб, звуження дихальних шляхів, інфекція чи проблема з пристроєм.
Спершу перевірте небезпечні ознаки: гіпоксію, гіпотензію, біль у грудях, нову сплутаність свідомості, холодну кінцівку без пульсу.
Підберіть кисень до пацієнта: 94–98% для більшості, 88–92% для тих, кому загрожує затримка CO₂.
Пов’яжіть кожен препарат з його тестом і ризиком: варфарин і INR, гепарин і aPTT та тромбоцити, діуретики та калій.
Оберіть безпечну першу дію, потім ескалуйте й повторно оцініть.
Медсестринство в терапії та хірургії: нервова, ендокринна та сечовидільна системи
Метод
Перевіряйте глюкозу в кожного пацієнта з новою сплутаністю свідомості, слабкістю чи судомами.
Використовуйте рівень свідомості як найраніше попередження про проблеми з мозком; зіниці й тріада Кушинга з’являються пізно.
При невідкладних станах у діабеті розрізняйте DKA (кетони, ацидоз) та HHS (дуже висока осмолярність, зневоднення); спершу давайте рідину.
Для натрію й води вирішіть, чи є надлишок АДГ (SIADH), чи його відсутність (DI), і коригуйте хронічні зміни повільно.
При проблемах з нирками розділіть причину на преренальну, внутрішньониркову чи постренальну й стежте за калієм і рідиною.
Медсестринство в терапії та хірургії: ШКТ, періопераційний період та онкологія
Метод
Запитайте, що може бути прихованим: внутрішня кровотеча, інфекція без гарячки, гіповентиляція за нормальної SpO₂.
Використовуйте час після операції, щоб звузити ускладнення: кровотеча — за години, проблеми з грудною кліткою — за дні, проблеми з раною та витоками — пізніше.
Щодо болю: оцініть, лікуйте мультимодальним знеболенням, повторно оцініть і контролюйте седацію при кожному опіоїді.
Щодо онкологічних пацієнтів: будь-яку хворобу під час надиру розглядайте як нейтропенічний сепсис і знайте онкологічні невідкладні стани.
Щодо опіків: враховуйте лише ділянки часткового та повного ураження, запускайте відлік Паркленда від моменту опіку й титруйте за діурезом.
Лабораторні показники та електроліти
Метод
Порівняйте значення з референтним діапазоном самої лабораторії, потім з вихідним станом і динамікою пацієнта.
Перевірте пробу: гемоліз, затримка чи кров, узята поруч із внутрішньовенною інфузією, можуть дати хибні результати.
Пов’яжіть значення з типовими ознаками та з препаратами й станами, що його спричиняють.
Шукайте взаємодії: низький калій чи магній посилює токсичність дигоксину; зневоднення підвищує рівень літію.
Дійте щодо пацієнта: оцініть стан, затримайте препарат, якщо рівень небезпечний, повторіть критичні значення вголос і повідомте лікаря.
Подивіться на pH: нижче за 7,35 — ацидоз, вище за 7,45 — алкалоз.
Знайдіть показник, що це пояснює: PaCO₂, який змінюється протилежно до pH, — респіраторний розлад, HCO₃⁻, який змінюється разом з pH, — метаболічний.
Подивіться на інший показник: норма означає відсутність компенсації, відхилення в напрямку компенсації — часткову компенсацію, а нормальний pH за двох відхилених показників — повну компенсацію.
У разі метаболічного ацидозу порівняйте PaCO₂ із формулою Вінтерса, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, і обчисліть аніонну різницю Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Високу аніонну різницю перевірте за дельта-співвідношенням, а за низького альбуміну — за скоригованою різницею.
Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Папір (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота серцевих скорочень, регулярний ритм
300 ÷ великі клітинки = 1500 ÷ малі клітинки = 60 ÷ RR (s)
Частота: для регулярного ритму поділіть 300 на великі клітинки або 1500 на малі клітинки між двома зубцями R; для нерегулярного ритму порахуйте комплекси QRS за 6 секунд і помножте на 10.
Зубці P: чи є позитивний зубець P у відведенні II перед кожним QRS, усі однакові? Шукайте хвилі фібриляції чи пилкоподібні хвилі, інвертовані зубці P і зубці P без QRS.
Інтервал PR: від початку P до початку QRS, зазвичай 0,12–0,20 s і постійний. Стежте, чи він подовжується, лишається сталим перед випавшим скороченням чи змінюється довільно.
Тривалість QRS: менше 0,12 s — вузький; 0,12 s або більше — широкий. Потім назвіть ритм, а для QT використовуйте QTc = QT/√RR (Базетт) з часом у секундах.
Пріоритезація та делегування
Метод
Запитайте, що найшвидше зашкодить пацієнтові, якщо нічого не робити.
Застосуйте ABC (C-A-B при зупинці серця), потім Маслоу: фізіологічні потреби перед безпекою, безпека перед психологічними потребами.
Порівняйте варіанти: гострий перед хронічним, нестабільний перед стабільним, несподіваний перед очікуваним, системний перед місцевим, і звіряйте кожну знахідку з вихідним станом пацієнта.
Оцінюйте перед діями, якщо це не невідкладний стан; тоді оберіть крок, від якого залежать інші.
Для делегування перевірте п’ять правил: завдання, обставини, особа, вказівки й нагляд. Оцінювання, навчання й оцінка результатів залишаються за зареєстрованою медсестрою.
2Задачі для практики
1.Медсестринство в терапії та хірургії: серцево-судинна та дихальна системиСередня
A patient's ankle–brachial pressure index (ABPI) is 0,6. What does this suggest?
ASignificant peripheral arterial disease
BNormal leg circulation
CStiff, calcified arteries that read falsely high
DA deep vein thrombosis
2.Медсестринство в терапії та хірургії: серцево-судинна та дихальна системиСкладна
A patient has sudden severe chest pain spreading to the back between the shoulder blades. Which finding most supports aortic dissection rather than myocardial infarction?
APain that started at rest
BA heart rate of 104/min and a respiratory rate of 22/min
CSweating, nausea and pallor that started with the pain
DA large difference in blood pressure between the arms
3.Медсестринство в терапії та хірургії: нервова, ендокринна та сечовидільна системиСередня
У пацієнта після інсульту гомонімна геміанопсія. Як медсестра має допомогти спочатку?
AТримати кімнату темною, щоб зменшити зорову стимуляцію
BКласти дзвінок для виклику та напої з боку без зору, щоб тренувати його
CЗакрити пов'язкою око з ураженого боку
DПідходити зі сторони зору й навчити повертати голову для огляду
4.Медсестринство в терапії та хірургії: нервова, ендокринна та сечовидільна системиСкладна
У пацієнта з ХХН гемоглобін 92 g/L, і він починає прийом препарату, що стимулює еритропоез (ESA). Що має контролювати медсестра?
AПечінкові ферменти, бо ESA токсичні для печінки
BСлух, бо ESA можуть пошкодити внутрішнє вухо
CАртеріальний тиск і гемоглобін, бо перевищення підвищує ризик тромбів
DГлюкозу крові, бо ESA часто спричиняють гіпоглікемію
5.Медсестринство в терапії та хірургії: ШКТ, періопераційний період та онкологіяСередня
Which statement about moist wound healing is correct?
AWounds heal fastest when left to dry out and form a scab
BA moist, not wet, wound bed helps cells move and heal faster
CWounds should be soaked in water for hours every day
DA wet wound bed always prevents infection
6.Медсестринство в терапії та хірургії: ШКТ, періопераційний період та онкологіяСкладна
On the morning of elective hip surgery, a patient says she took her usual warfarin last night despite being told to stop. What should the nurse do?
AProceed with the usual checklist and say nothing
BGive a double dose of vitamin K by mouth without waiting for a prescription
CInform the surgical and anaesthetic teams, who will check the INR
DTell her the surgery must be cancelled for a month
7.Клінічна сестринська справаСередня
An older adult has left lower abdominal pain, fever and a raised CRP. Which condition is most likely?
AAppendicitis
BGastric ulcer
CBiliary colic
DDiverticulitis
8.Клінічна сестринська справаСкладна
A patient with a possible neck injury after a fall needs their airway opened. Which manoeuvre is preferred?
AJaw thrust
BHead tilt with chin lift
CTurning the head to one side
DHyperextending the neck
9.Лабораторні показники та електролітиСередня
A patient who is breathless during a transfusion has hypotension, fever and bilateral lung infiltrates, with no signs of fluid overload. Which complication is most likely?
AA mild febrile nonhemolytic reaction
BA simple allergic reaction with hives
CTransfusion-related acute lung injury (TRALI)
DTransfusion-associated circulatory overload
10.Лабораторні показники та електролітиСкладна
A patient's low calcium does not improve despite several days of calcium replacement. Which other electrolyte should be checked and corrected?
AChloride
BMagnesium
CBicarbonate
DSodium
11.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСередня
Навчальний газовий склад артеріальної крові показує pH 7,18, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) і HCO₃⁻ 14 mmol/L. Первинний розлад: метаболічний ацидоз. Наскільки він компенсований? Клікніть свою відповідь.
pH 7,18PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1некомпенсований
2частково компенсований
3повністю компенсований
12.Інтерпретація газового складу артеріальної кровіСкладна
Навчальний газовий склад показує метаболічний ацидоз: pH 7,17, PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa), HCO₃⁻ 6 mmol/L. Порівняйте виміряний PaCO₂ з формулою Вінтерса. Клікніть свою інтерпретацію.
pH 7,17PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
1адекватна компенсація
2додатковий респіраторний ацидоз
3додатковий респіраторний алкалоз
13.Інтерпретація ритмограми ЕКГСередня
Виміряйте Інтервал QT на цій стрічці у відведенні II в секундах.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
QT = s
14.Інтерпретація ритмограми ЕКГСкладна
Пацієнта під моніторингом знайшли без реакції, він не дихає нормально, а пульс на сонній артерії не промацується. Монітор показує цей організований ритм. Як називається така ситуація? Клацніть свою відповідь.
відведення II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 мала клітинка = 0,04 s, 1 велика клітинка = 0,20 sдовжина стрічки 6 s
1синусова тахікардія
2фібриляція шлуночків
3електрична активність без пульсу (PEA)
4асистолія
15.Пріоритезація та делегуванняСередня
A nurse gives IV morphine for severe pain. When should the nurse reassess the pain and sedation?
AAt the end of the shift
BAt the next routine round in four hours
CWithin about 15–30 minutes
DOnly when the patient asks for more
16.Пріоритезація та делегуванняСкладна
An older patient has bruises of different ages and seems frightened when a relative visits. What is the nurse’s priority?
ATell the patient she must leave home and go to live somewhere else
BAsk the relative directly in front of the patient whether they hit her
CEnsure the patient’s safety, document the findings and report as required
DIgnore it, because older people bruise easily
3Розчини
1.Медсестринство в терапії та хірургії: серцево-судинна та дихальна системи
Відповідь: A · Significant peripheral arterial disease
Чому це відповідь
An ABPI of roughly 1,0–1,3 is normal, and below 0,9 indicates peripheral arterial disease; lower values mean more severe disease. A value above about 1,3 suggests calcified, incompressible vessels, common in diabetes, and is unreliable.
Відповідь
A · Significant peripheral arterial disease
2.Медсестринство в терапії та хірургії: серцево-судинна та дихальна системи
Відповідь: D · A large difference in blood pressure between the arms
Чому це відповідь
A difference of more than about 20 mmHg in systolic pressure between the arms, a pulse deficit or a new aortic regurgitation murmur suggests dissection. Sweating, tachycardia and rest pain also occur in MI. Thrombolysis and anticoagulants could be disastrous in dissection, so the distinction matters.
Відповідь
D · A large difference in blood pressure between the arms
3.Медсестринство в терапії та хірургії: нервова, ендокринна та сечовидільна системи
Відповідь: D · Підходити зі сторони зору й навчити повертати голову для огляду
Чому це відповідь
Спочатку розміщення важливих предметів і підхід зі сторони збереженого зору підвищують безпеку. З часом пацієнта навчають оглядати простір, повертаючи голову до втраченого поля. Заклеювання одного ока не допомагає, бо в обох очах втрачена та сама половина поля.
Відповідь
D · Підходити зі сторони зору й навчити повертати голову для огляду
4.Медсестринство в терапії та хірургії: нервова, ендокринна та сечовидільна системи
Відповідь: C · Артеріальний тиск і гемоглобін, бо перевищення підвищує ризик тромбів
Чому це відповідь
ESA можуть спричиняти гіпертензію і, коли гемоглобін піднімають надто високо, підвищувати ризик тромбозу та інсульту. Гемоглобін цілять у помірний діапазон (зазвичай близько 100–120 g/L). Запаси заліза перевіряють, бо дефіцит заліза обмежує відповідь.
Відповідь
C · Артеріальний тиск і гемоглобін, бо перевищення підвищує ризик тромбів
5.Медсестринство в терапії та хірургії: ШКТ, періопераційний період та онкологія
Відповідь: B · A moist, not wet, wound bed helps cells move and heal faster
Чому це відповідь
A moist environment supports cell migration, autolytic debridement and less pain. Too much moisture causes maceration, so dressings are chosen to balance exudate.
Відповідь
B · A moist, not wet, wound bed helps cells move and heal faster
6.Медсестринство в терапії та хірургії: ШКТ, періопераційний період та онкологія
Відповідь: C · Inform the surgical and anaesthetic teams, who will check the INR
Чому це відповідь
Recent warfarin may leave the INR too high for safe surgery or a spinal anaesthetic. The team needs to know at once; they check the INR and decide whether to delay or reverse.
Відповідь
C · Inform the surgical and anaesthetic teams, who will check the INR
7.Клінічна сестринська справа
Відповідь: D · Diverticulitis
Чому це відповідь
Diverticulitis is inflammation of diverticula, usually in the sigmoid colon, so pain is typically in the left iliac fossa. It is common in older adults.
Відповідь
D · Diverticulitis
8.Клінічна сестринська справа
Відповідь: A · Jaw thrust
Чому це відповідь
A jaw thrust opens the airway with minimal neck movement. The cervical spine is protected with manual in-line stabilisation, although opening the airway still takes priority if it remains obstructed.
Відповідь
A · Jaw thrust
9.Лабораторні показники та електроліти
Відповідь: C · Transfusion-related acute lung injury (TRALI)
Чому це відповідь
TRALI is acute lung injury within 6 hours of transfusion, caused by donor antibodies activating neutrophils in the lungs. It causes hypoxia, bilateral infiltrates and often hypotension and fever. TACO, in contrast, causes hypertension and signs of fluid overload.
Відповідь
C · Transfusion-related acute lung injury (TRALI)
10.Лабораторні показники та електроліти
Відповідь: B · Magnesium
Чому це відповідь
Low magnesium reduces parathyroid hormone secretion and the body's response to it, so hypocalcemia does not correct until magnesium is replaced. The same applies to refractory hypokalemia.Перевірено за:Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
Відповідь
B · Magnesium
11.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: некомпенсований
Читання газового складу крові (ROME): спершу pH: нижче за 7,35 — ацидемія, вище за 7,45 — алкалемія. Потім знайдіть показник, що це пояснює. PaCO₂ (норма 35–45 мм рт. ст., 4,7–6,0 кПа) — респіраторна частина й змінюється протилежно (Opposite) до pH у респіраторному розладі; HCO₃⁻ (норма 22–26 ммоль/л) — метаболічна частина й змінюється в тому самому напрямку, що й pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Інший показник вказує на компенсацію: норма означає відсутність компенсації; відхилення в напрямку, що повертає pH, поки pH усе ще відхилений, означає часткову компенсацію; нормальний pH за двох відхилених показників означає повну компенсацію. Межі трохи відрізняються між лабораторіями; це навчальні значення.
ROME, показник за показником
pH 7,18: ацидемія (нижче за 7,35)
PaCO₂ 39 mmHg: звичайні значення (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: низький (22–26)
Компенсація
Клінічно перевірте також очікувану компенсацію: за формулою Вінтерса очікуваний PaCO₂ становить 27–31 mmHg, тож виміряний 39 mmHg указує на додатковий дихальний ацидоз (змішаний розлад). Відповідь вище — це класифікація для іспиту за правилом ROME.
некомпенсований
Відповідь
некомпенсований
12.Інтерпретація газового складу артеріальної крові
Відповідь: адекватна компенсація
Очікувана компенсація: при метаболічному ацидозі формула Вінтера передбачає PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; виміряне значення вище цього діапазону вказує на додатковий респіраторний ацидоз, нижче — на додатковий респіраторний алкалоз. Аніонний інтервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), у нормі приблизно 8–12 mmol/L, відрізняє метаболічний ацидоз із підвищеним аніонним інтервалом від ацидозу з нормальним; низький альбумін маскує підвищений інтервал (додайте 2,5 на кожен g/dL, на який альбумін нижчий за 4,0). Дельта-співвідношення (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) приблизно від 0,8 до 2 відповідає чистому ацидозу з підвищеним аніонним інтервалом (у деяких підручниках замість 0,8 використовують 1), нижче — додатковому ацидозу з нормальним аніонним інтервалом, а вище 2 — додатковому метаболічному алкалозу.
Очікуваний PaCO₂
1,5·6 + 8 = 17 → 15–19 mmHg
Порівняйте
виміряний: 17 mmHg → адекватна компенсація
Відповідь
адекватна компенсація
13.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: QT = 0,4 s
QT і QTc: інтервал QT вимірюють від початку комплексу QRS до кінця зубця T. Він скорочується зі зростанням частоти серцевих скорочень, тому його коригують за частотою за допомогою інтервалу R–R у секундах: QTc за Базеттом = QT/√RR, а QTc за Фрідеріцією = QT/∛RR. Формулу Базетта використовує більшість підручників; вона надмірно коригує при швидкому ритмі, де віддають перевагу Фрідеріції. Межі різняться між джерелами: QTc понад приблизно 0,45 s у чоловіків або 0,46 s у жінок зазвичай називають подовженим, а понад 0,50 s — різко подовженим.
Виміряйте
10 малих клітинок від початку QRS до кінця зубця T
Перетворити
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Відповідь
QT = 0,4 s
Груба норма: при нормальній частоті QT має бути менше половини інтервалу R–R (тут R–R = 1,04 s).
14.Інтерпретація ритмограми ЕКГ
Відповідь: електрична активність без пульсу (PEA)
Електрична активність без пульсу (PEA): PEA не можна побачити на стрічці. Монітор показує організовану електричну активність (ритм, відмінний від VF, VT чи асистолії), але в пацієнта немає пульсу, що промацується, тому її розпізнають, перевіряючи пацієнта. У настановах з реанімації дорослих PEA й асистолія — це ритми зупинки серця, що не підлягають дефібриляції: якісна СЛР, епінефрин якомога раніше та пошук оборотних причин (Hs і Ts, як-от гіповолемія, гіпоксія, напружений пневмоторакс і тампонада серця). VF і VT без пульсу — це ритми, що підлягають дефібриляції.
Що показує стрічка
1. Частота: R–R = 13 малих клітинок, 1500 ÷ 13 ≈ 115 за хвилину.
2. Ритм: регулярний, кожен R–R дорівнює 0,52 s.
3. Зубці P: позитивні, по одному перед кожним QRS, усі однакові.
4. Інтервал PR: 0,14 s, постійний, у межах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, вузький (менше 0,12 s).
синусова тахікардія
Що показує пацієнт
немає пульсу попри організовану електричну активність: електрична активність без пульсу (PEA), ритм зупинки серця, що не підлягає дефібриляції
Відповідь
електрична активність без пульсу (PEA)
Відповідь
електрична активність без пульсу (PEA)
PEA розпізнають біля ліжка пацієнта, ніколи лише за стрічкою. Це підготовка до екзамену, а не клінічна настанова.
15.Пріоритезація та делегування
Відповідь: C · Within about 15–30 minutes
Чому це відповідь
IV opioids act within minutes, so the nurse reassesses pain, sedation and breathing within about 15–30 minutes. Oral analgesics are usually reassessed later, after about an hour.
Відповідь
C · Within about 15–30 minutes
16.Пріоритезація та делегування
Відповідь: C · Ensure the patient’s safety, document the findings and report as required
Чому це відповідь
Unexplained bruises of different ages and fear of a carer can suggest abuse. The nurse makes sure the patient is safe, documents objectively and reports according to law and policy.
Відповідь
C · Ensure the patient’s safety, document the findings and report as required