Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Dược động học lâm sàng
Hằng số tốc độ và thời gian bán thải
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Phân rã bậc một
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Hai nồng độ
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Thể tích và độ thanh thải
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Liều tải
LD = Vd·C/(S·F)
Tốc độ duy trì
R = CL·Css/(S·F)
Trạng thái ổn định trung bình
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Trạng thái ổn định
1 − (1/2)ⁿ sau n thời gian bán thải; ≈ 97% sau 5
Truyền liên tục
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Khoảng cách liều và liều từ đỉnh và đáy
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − tuổi) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 với nữ
Đổi thời gian bán thải sang hằng số tốc độ: k = 0,693/t½.
Đổi các giá trị theo kg thành tổng: Vd (L) = L/kg × cân nặng, CL (L/h) = L/kg/h × cân nặng.
Chọn quan hệ: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), tốc độ duy trì = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Với chức năng thận, trước hết ước tính CrCl bằng Cockcroft–Gault, rồi điều chỉnh liều hoặc khoảng cách liều.
Kiểm tra kết quả: nồng độ giảm một nửa sau mỗi thời gian bán thải, và trạng thái ổn định cần khoảng năm thời gian bán thải.
2Bài tập
1.Giá trị xét nghiệm và điện giảiTrung bình
Why must vitamin B12 deficiency be ruled out before treating macrocytic anemia with folic acid alone?
AFolic acid makes B12 deficiency anemia much worse within a few days
BFolic acid causes iron overload when B12 levels are low
CFolic acid blocks the absorption of all B12 from the diet
DFolic acid can fix the anemia while B12-related nerve damage continues
2.Giá trị xét nghiệm và điện giảiKhó
Một người bệnh dùng warfarin với INR ổn định 2,4 bắt đầu một đợt kháng sinh như ciprofloxacin. Một tuần sau INR là 4,6. Cách giải thích có khả năng nhất là gì?
AKháng sinh đã chữa khỏi nhu cầu chống đông của người bệnh
BNgười bệnh đã ăn nhiều thực phẩm giàu vitamin K hơn
CMột tương tác thuốc làm tăng tác dụng của warfarin
DSai sót của phòng xét nghiệm là cách giải thích duy nhất có thể
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 130 mmol/L, glucose 23,2 mmol/L và urê 8,2 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 130 mmol/Lglucose 23,2 mmol/Lurê 8,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 138, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 12 mmol/L và albumin 21 g/L. Hãy tìm khoảng trống anion hiệu chỉnh theo albumin AGc = AG + 0,25·(40 − albumin).
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có độ thanh thải lidocaine là 750 mL/min. Tốc độ truyền R tính bằng mg/min nào giữ nồng độ ở trạng thái ổn định ở 3 mg/L?
CL = 750 mL/minCss = 3 mg/L
R = mg/min
6.Dược động học lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nữ 60 tuổi nặng 64 kg và có creatinine huyết thanh 1,5 mg/dL (133 µmol/L). Hãy ước tính độ thanh thải creatinine bằng Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − tuổi) × cân nặng (kg)/(72 × SCr tính bằng mg/dL), × 0,85 với nữ. Liều digoxin thông thường là 250 mcg cho độ thanh thải creatinine 100 mL/min, và một tỷ lệ fe = 0,7 của thuốc được thận bài tiết nguyên dạng. Dùng phân số liều Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/CrCl bình thường), hãy tìm liều đã điều chỉnh D. Làm tròn đến số nguyên gần nhất.
60 năm64 kgnữSCr = 1,5 mg/dL250 mcgfe = 0,7CrCl bình thường 100 mL/min
D = mcg
7.Điều dưỡng lâm sàngTrung bình
Đánh giá nào phát hiện tốt nhất hội chứng chèn ép khoang sau khi chân gãy được bó bột?
ANgứa nhẹ dưới lớp bột
BMạch bàn chân mạnh
CBàn chân ấm, hồng
DĐau không tương xứng với chấn thương, đặc biệt khi kéo giãn thụ động
8.Điều dưỡng lâm sàngKhó
Bệnh nhân sau thay khớp háng toàn phần đột ngột đau háng dữ dội, chân ngắn lại và xoay. Biến chứng có khả năng nhất là gì?
ABí tiểu
BNhiễm trùng vết mổ
CTrật khớp của khớp háng nhân tạo
DHuyết khối tĩnh mạch sâu ở bắp chân
3Dung dịch
1.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: D · Folic acid can fix the anemia while B12-related nerve damage continues
Vì sao đây là đáp án
Folic acid can improve the blood picture in B12 deficiency but does not prevent nerve damage. Giving folate alone can therefore mask the deficiency while neurological damage progresses. Both levels are checked before treatment.
Đáp số
D · Folic acid can fix the anemia while B12-related nerve damage continues
2.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: C · Một tương tác thuốc làm tăng tác dụng của warfarin
Vì sao đây là đáp án
Một số kháng sinh làm tăng tác dụng của warfarin bằng cách giảm phân hủy nó hoặc thay đổi vi khuẩn ruột tạo vitamin K. INR được theo dõi thường xuyên hơn khi bắt đầu các thuốc như vậy. Nhiều vitamin K hơn trong chế độ ăn sẽ làm INR giảm.
Đáp số
C · Một tương tác thuốc làm tăng tác dụng của warfarin
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 291 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·130 + 23,2 + 8,2 = 291,4 ≈ 291 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 291 mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: AGc = 16,75 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 138 − (114 + 12) = 12
Hiệu chỉnh theo albumin
12 + 0,25·(40 − 21) = 16,75 mmol/L
Đáp số
AGc = 16,75 mmol/L
Trên khoảng 12 sau khi hiệu chỉnh: khoảng trống anion cao.
5.Dược động học lâm sàng
Đáp số: R = 2,25 mg/min
Độ thanh thải và thể tích: ở trạng thái ổn định, tốc độ cho thuốc bằng tốc độ thải trừ, nên tốc độ duy trì = CL × Css. Liều tải là LD = Vd × C/(S × F), với S là hệ số muối (tỷ lệ hoạt chất trong muối) và F là sinh khả dụng (1 với đường tĩnh mạch). Từ hai nồng độ, k = ln(C₁/C₂)/Δt; với bolus tĩnh mạch Vd = liều/C₀ và CL = k × Vd. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Độ thanh thải theo L/min
750 mL/min = 0,75 L/min
Tốc độ truyền
R = 0,75·3 = 2,25 mg/min
Đáp số
R = 2,25 mg/min
6.Dược động học lâm sàng
Đáp số: D = 146 mcg
Thiết kế phác đồ: với các liều tĩnh mạch nhanh, nồng độ giảm từ đỉnh xuống đáy trong khoảng cách liều, nên τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k và liều khôi phục lại đỉnh là Vd × (Cpeak − Ctrough). Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là Css,avg = S·F·liều/(CL·τ). Khi truyền liên tục, nồng độ tăng theo C = (R/CL)(1 − e−kt). Với thuốc được thận thải trừ, liều được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Độ thanh thải creatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 60)·64/(72·1,5)·0,85 = 40,3 mL/min
Phân số liều (Dettli)
Q = 1 − 0,7·(1 − 40,3/100) = 0,5821
Liều đã điều chỉnh
D = 0,5821·250 = 145,5 ≈ 146 mcg
Đáp số
D = 146 mcg
Trên thực tế liều được làm tròn đến một lượng thuận tiện và đối chiếu với thông tin sản phẩm.
7.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: D · Đau không tương xứng với chấn thương, đặc biệt khi kéo giãn thụ động
Vì sao đây là đáp án
Đau tăng dần không giảm khi dùng thuốc giảm đau và nặng lên khi kéo giãn thụ động là dấu hiệu sớm nhất. Xanh xao, tê và mất mạch là dấu hiệu muộn.
Đáp số
D · Đau không tương xứng với chấn thương, đặc biệt khi kéo giãn thụ động
8.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: C · Trật khớp của khớp háng nhân tạo
Vì sao đây là đáp án
Trật khớp háng sau thay khớp gây đau đột ngột, ngắn chi và xoay chi. Cần thăm khám khẩn cấp và nắn lại; bệnh nhân được hướng dẫn các thận trọng về vận động.