Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Dược động học lâm sàng
Hằng số tốc độ và thời gian bán thải
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Phân rã bậc một
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Hai nồng độ
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Thể tích và độ thanh thải
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Liều tải
LD = Vd·C/(S·F)
Tốc độ duy trì
R = CL·Css/(S·F)
Trạng thái ổn định trung bình
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Trạng thái ổn định
1 − (1/2)ⁿ sau n thời gian bán thải; ≈ 97% sau 5
Truyền liên tục
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Khoảng cách liều và liều từ đỉnh và đáy
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − tuổi) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 với nữ
Đổi thời gian bán thải sang hằng số tốc độ: k = 0,693/t½.
Đổi các giá trị theo kg thành tổng: Vd (L) = L/kg × cân nặng, CL (L/h) = L/kg/h × cân nặng.
Chọn quan hệ: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), tốc độ duy trì = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Với chức năng thận, trước hết ước tính CrCl bằng Cockcroft–Gault, rồi điều chỉnh liều hoặc khoảng cách liều.
Kiểm tra kết quả: nồng độ giảm một nửa sau mỗi thời gian bán thải, và trạng thái ổn định cần khoảng năm thời gian bán thải.
2Bài tập
1.Giá trị xét nghiệm và điện giảiTrung bình
A patient with central diabetes insipidus starts desmopressin. Which laboratory result is most important to monitor for an adverse effect?
ASerum calcium, which may rise too high
BSerum glucose, which may rise very high
CSerum potassium, which may rise too high
DSerum sodium, which may fall too low
2.Giá trị xét nghiệm và điện giảiKhó
Một người bệnh nhiễm toan ceton do đái tháo đường đang truyền insulin tĩnh mạch. Giá trị xét nghiệm nào phải được theo dõi đặc biệt sát?
AHemoglobin, vì insulin phá hủy hồng cầu
BNatri, vì insulin làm thận đào thải lượng rất lớn natri
CAlbumin, vì insulin làm gan ngừng sản xuất nó
DKali, vì insulin đưa nó vào tế bào và nó có thể giảm nhanh
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,59, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa) và HCO₃⁻ 24 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm hô hấp. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,59PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 136, Cl⁻ 107 và HCO₃⁻ 12 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 107 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/L
tỉ số delta =
5.Dược động học lâm sàngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân nặng 79 kg được truyền theophylline. Độ thanh thải là 0,045 L/kg/h. Tốc độ truyền R tính bằng mg/h nào cho nồng độ ở trạng thái ổn định là 12 mg/L?
79 kgCL = 0,045 L/kg/hCss = 12 mg/L
R = mg/h
6.Dược động học lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nam 68 tuổi nặng 79 kg và có creatinine huyết thanh 1,5 mg/dL (133 µmol/L). Hãy ước tính độ thanh thải creatinine bằng Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − tuổi) × cân nặng (kg)/(72 × SCr tính bằng mg/dL), × 0,85 với nữ. Liều vancomycin thông thường là 1000 mg mỗi 12 h cho độ thanh thải creatinine 100 mL/min. Giữ nguyên khoảng cách liều, liều được giảm tỷ lệ với độ thanh thải creatinine. Hãy tìm liều đã điều chỉnh D. Làm tròn đến số nguyên gần nhất.
68 năm79 kgnamSCr = 1,5 mg/dL1000 mg q12hCrCl bình thường 100 mL/min
D = mg
7.Điều dưỡng lâm sàngTrung bình
Bệnh nhân đái tháo đường bất tỉnh có đường huyết 2,1 mmol/L và không có đường truyền tĩnh mạch. Có thể cho gì?
AViên glucose đường uống
BNước ép trái cây đường uống
CInsulin tiêm dưới da
DGlucagon tiêm bắp
8.Điều dưỡng lâm sàngKhó
An older patient's blood pressure is 142/80 mmHg lying and 116/72 mmHg after standing for three minutes, and they feel dizzy. What does this show?
AHypertensive emergency
BWhite coat hypertension
CNormal blood pressure variation
DPostural hypotension
3Dung dịch
1.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: D · Serum sodium, which may fall too low
Vì sao đây là đáp án
Desmopressin acts like ADH, so the kidneys retain water. If the patient drinks too much, water retention can cause hyponatremia, which may lead to confusion and seizures. Sodium, weight and fluid balance are monitored.
Đáp số
D · Serum sodium, which may fall too low
2.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: D · Kali, vì insulin đưa nó vào tế bào và nó có thể giảm nhanh
Vì sao đây là đáp án
Trong nhiễm toan ceton, cơ thể đã mất kali qua nước tiểu, nhưng nồng độ huyết thanh có thể bình thường hoặc cao vì nhiễm toan và thiếu insulin đẩy kali ra khỏi tế bào. Insulin đưa nó trở lại, nên nồng độ có thể giảm nhanh. Kali được kiểm tra thường xuyên và bù theo y lệnh.
Đáp số
D · Kali, vì insulin đưa nó vào tế bào và nó có thể giảm nhanh
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: chưa bù trừ
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,59: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 26 mmHg: thấp (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: bình thường (22–26)
Bù trừ
chưa bù trừ
Đáp số
chưa bù trừ
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 0,4167
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 136 − (107 + 12) = 17
Tỉ số delta
(17 − 12)/(24 − 12) = 5/12 = 0,4167
Đáp số
tỉ số delta = 0,4167
Dưới 1: có thêm nhiễm toan khoảng trống anion bình thường.
5.Dược động học lâm sàng
Đáp số: R = 42,66 mg/h
Độ thanh thải và thể tích: ở trạng thái ổn định, tốc độ cho thuốc bằng tốc độ thải trừ, nên tốc độ duy trì = CL × Css. Liều tải là LD = Vd × C/(S × F), với S là hệ số muối (tỷ lệ hoạt chất trong muối) và F là sinh khả dụng (1 với đường tĩnh mạch). Từ hai nồng độ, k = ln(C₁/C₂)/Δt; với bolus tĩnh mạch Vd = liều/C₀ và CL = k × Vd. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Độ thanh thải
CL = 0,045·79 = 3,555 L/h
Tốc độ truyền
R = 3,555·12 = 42,66 mg/h
Đáp số
R = 42,66 mg/h
6.Dược động học lâm sàng
Đáp số: D = 527 mg
Thiết kế phác đồ: với các liều tĩnh mạch nhanh, nồng độ giảm từ đỉnh xuống đáy trong khoảng cách liều, nên τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k và liều khôi phục lại đỉnh là Vd × (Cpeak − Ctrough). Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là Css,avg = S·F·liều/(CL·τ). Khi truyền liên tục, nồng độ tăng theo C = (R/CL)(1 − e−kt). Với thuốc được thận thải trừ, liều được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Độ thanh thải creatinine (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 68)·79/(72·1,5) = 52,67 mL/min
Liều đã điều chỉnh
D = 1000·52,67/100 = 526,7 ≈ 527 mg
Đáp số
D = 527 mg
Trên thực tế liều được làm tròn đến một lượng thuận tiện và đối chiếu với thông tin sản phẩm.
7.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: D · Glucagon tiêm bắp
Vì sao đây là đáp án
Trong hạ đường huyết kèm bất tỉnh, điều trị đường uống có nguy cơ hít sặc. Glucagon tiêm bắp giải phóng glycogen ở gan; glucose tĩnh mạch được dùng nếu có đường truyền.
Đáp số
D · Glucagon tiêm bắp
8.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: D · Postural hypotension
Vì sao đây là đáp án
A fall in systolic pressure of 20 mmHg or more (here 26 mmHg) on standing, especially with symptoms, indicates postural hypotension. Causes include medicines, dehydration and autonomic problems.