Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Dược động học lâm sàng
Hằng số tốc độ và thời gian bán thải
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Phân rã bậc một
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Hai nồng độ
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Thể tích và độ thanh thải
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Liều tải
LD = Vd·C/(S·F)
Tốc độ duy trì
R = CL·Css/(S·F)
Trạng thái ổn định trung bình
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Trạng thái ổn định
1 − (1/2)ⁿ sau n thời gian bán thải; ≈ 97% sau 5
Truyền liên tục
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Khoảng cách liều và liều từ đỉnh và đáy
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − tuổi) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 với nữ
Đổi thời gian bán thải sang hằng số tốc độ: k = 0,693/t½.
Đổi các giá trị theo kg thành tổng: Vd (L) = L/kg × cân nặng, CL (L/h) = L/kg/h × cân nặng.
Chọn quan hệ: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), tốc độ duy trì = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Với chức năng thận, trước hết ước tính CrCl bằng Cockcroft–Gault, rồi điều chỉnh liều hoặc khoảng cách liều.
Kiểm tra kết quả: nồng độ giảm một nửa sau mỗi thời gian bán thải, và trạng thái ổn định cần khoảng năm thời gian bán thải.
2Bài tập
1.Giá trị xét nghiệm và điện giảiTrung bình
Một người bệnh dùng furosemide có kali 2,9 mEq/L. Điều dưỡng mong đợi phát hiện nào?
ANgứa ran quanh miệng với dấu hiệu Chvostek dương tính
BYếu cơ và chuột rút chân
CTiêu chảy và đau quặn bụng do ruột tăng hoạt động
DSóng T cao, nhọn trên điện tâm đồ
2.Giá trị xét nghiệm và điện giảiKhó
Bốn kết quả xét nghiệm đến. Điều dưỡng nên xử trí kết quả nào trước tiên?
AGlucose 140 mg/dL (7,8 mmol/L) sau bữa ăn ở người bệnh đái tháo đường
BHemoglobin 11,8 g/dL (118 g/L) ở người bệnh bệnh thận mạn
CKali 6,6 mEq/L ở người bệnh bệnh thận mạn có yếu cơ mới
DNatri 137 mEq/L ở người bệnh nhập viện vì viêm phổi hôm qua
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,53, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) và HCO₃⁻ 16 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm hô hấp. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,53PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 134, Cl⁻ 108, HCO₃⁻ 11 mmol/L và albumin 32 g/L. Hãy tìm khoảng trống anion hiệu chỉnh theo albumin AGc = AG + 0,25·(40 − albumin).
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân nhận liều bolus tĩnh mạch 180 mg tobramycin. Nồng độ ngoại suy ngược về thời điểm 0 là 10 mg/L và thời gian bán thải là 2 h. Hãy tìm độ thanh thải CL tính bằng L/h.
D = 180 mgC₀ = 10 mg/Lt½ = 2 h
CL = L/h
6.Dược động học lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân nặng 57 kg uống theophylline (F = 1) mỗi 8 h. Độ thanh thải là 0,05 L/kg/h. Liều D tính bằng mg nào cho nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là 15 mg/L?
Bệnh nhân đái tháo đường týp 1 có đường huyết 25 mmol/L, thở sâu nhanh và có ceton trong nước tiểu. Chẩn đoán có khả năng là gì?
ADao động glucose bình thường
BHạ đường huyết
CNhiễm toan ceton do đái tháo đường
DTình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu không có ceton
8.Điều dưỡng lâm sàngKhó
A patient with stress incontinence is taught self-care. Which statement shows a need for further teaching?
A"I'll drink as little as possible so I don't leak."
B"I'll cut down on caffeine."
C"I'll try to lose some weight if I can."
D"I'll do my pelvic floor exercises every day."
3Dung dịch
1.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: B · Yếu cơ và chuột rút chân
Vì sao đây là đáp án
Kali thấp gây yếu cơ, chuột rút, giảm nhu động ruột (táo bón, thậm chí liệt ruột) và rối loạn nhịp. Sóng T nhọn gặp trong tăng kali máu, và ngứa ran quanh miệng gợi ý calci thấp.
Đáp số
B · Yếu cơ và chuột rút chân
2.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: C · Kali 6,6 mEq/L ở người bệnh bệnh thận mạn có yếu cơ mới
Vì sao đây là đáp án
Kali 6,6 mEq/L kèm yếu cơ có thể gây rối loạn nhịp đe dọa tính mạng. Điều dưỡng sắp xếp theo dõi tim và báo ngay cho người có thẩm quyền. Thiếu máu nhẹ trong bệnh thận mạn và glucose tăng nhẹ sau bữa ăn là điều được dự kiến; natri bình thường.
Đáp số
C · Kali 6,6 mEq/L ở người bệnh bệnh thận mạn có yếu cơ mới
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ một phần
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,53: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 20 mmHg: thấp (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: thấp (22–26)
Bù trừ
bù trừ một phần
Đáp số
bù trừ một phần
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: AGc = 17 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 134 − (108 + 11) = 15
Hiệu chỉnh theo albumin
15 + 0,25·(40 − 32) = 17 mmol/L
Đáp số
AGc = 17 mmol/L
Trên khoảng 12 sau khi hiệu chỉnh: khoảng trống anion cao.
5.Dược động học lâm sàng
Đáp số: CL = 6,238 L/h
Độ thanh thải và thể tích: ở trạng thái ổn định, tốc độ cho thuốc bằng tốc độ thải trừ, nên tốc độ duy trì = CL × Css. Liều tải là LD = Vd × C/(S × F), với S là hệ số muối (tỷ lệ hoạt chất trong muối) và F là sinh khả dụng (1 với đường tĩnh mạch). Từ hai nồng độ, k = ln(C₁/C₂)/Δt; với bolus tĩnh mạch Vd = liều/C₀ và CL = k × Vd. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Thể tích phân bố
Vd = 180/10 = 18 L
Hằng số tốc độ
k = 0,693/2 = 0,3466 h⁻¹
Độ thanh thải
CL = 0,3466·18 = 6,238 L/h
Đáp số
CL = 6,238 L/h
6.Dược động học lâm sàng
Đáp số: D = 342 mg
Thiết kế phác đồ: với các liều tĩnh mạch nhanh, nồng độ giảm từ đỉnh xuống đáy trong khoảng cách liều, nên τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k và liều khôi phục lại đỉnh là Vd × (Cpeak − Ctrough). Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là Css,avg = S·F·liều/(CL·τ). Khi truyền liên tục, nồng độ tăng theo C = (R/CL)(1 − e−kt). Với thuốc được thận thải trừ, liều được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Độ thanh thải
CL = 0,05·57 = 2,85 L/h
Liều
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 15·2,85·8/(1·1) = 342 mg
Đáp số
D = 342 mg
7.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: C · Nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Vì sao đây là đáp án
Glucose cao, ceton và nhiễm toan kèm thở Kussmaul cho thấy DKA. Điều trị bằng dịch, insulin và theo dõi sát kali.
Đáp số
C · Nhiễm toan ceton do đái tháo đường
8.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: A · "I'll drink as little as possible so I don't leak."
Vì sao đây là đáp án
Restricting fluids concentrates urine, irritates the bladder and risks dehydration and infection. Pelvic floor exercises, weight loss and reducing caffeine are recommended measures.
Đáp số
A · "I'll drink as little as possible so I don't leak."