Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Dược động học lâm sàng
Hằng số tốc độ và thời gian bán thải
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Phân rã bậc một
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Hai nồng độ
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Thể tích và độ thanh thải
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Liều tải
LD = Vd·C/(S·F)
Tốc độ duy trì
R = CL·Css/(S·F)
Trạng thái ổn định trung bình
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Trạng thái ổn định
1 − (1/2)ⁿ sau n thời gian bán thải; ≈ 97% sau 5
Truyền liên tục
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Khoảng cách liều và liều từ đỉnh và đáy
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − tuổi) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 với nữ
Đổi thời gian bán thải sang hằng số tốc độ: k = 0,693/t½.
Đổi các giá trị theo kg thành tổng: Vd (L) = L/kg × cân nặng, CL (L/h) = L/kg/h × cân nặng.
Chọn quan hệ: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), tốc độ duy trì = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Với chức năng thận, trước hết ước tính CrCl bằng Cockcroft–Gault, rồi điều chỉnh liều hoặc khoảng cách liều.
Kiểm tra kết quả: nồng độ giảm một nửa sau mỗi thời gian bán thải, và trạng thái ổn định cần khoảng năm thời gian bán thải.
2Bài tập
1.Giá trị xét nghiệm và điện giảiTrung bình
Which blood collection practice helps prevent hemolysis of the sample?
AUsing the smallest needle available for every patient
BForcing blood quickly through a needle into the tube
CLeaving the tourniquet on for at least 3 minutes
DGently inverting the tubes instead of shaking them
2.Giá trị xét nghiệm và điện giảiKhó
Một người bệnh nhiễm toan ceton do đái tháo đường đang truyền insulin tĩnh mạch. Giá trị xét nghiệm nào phải được theo dõi đặc biệt sát?
AKali, vì insulin đưa nó vào tế bào và nó có thể giảm nhanh
BNatri, vì insulin làm thận đào thải lượng rất lớn natri
CAlbumin, vì insulin làm gan ngừng sản xuất nó
DHemoglobin, vì insulin phá hủy hồng cầu
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp cấp, HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Giá trị luyện tập: Na⁺ 134, Cl⁻ 104, HCO₃⁻ 18 mmol/L và albumin 28 g/L. Hãy tìm khoảng trống anion hiệu chỉnh theo albumin AGc = AG + 0,25·(40 − albumin).
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Sau một liều tĩnh mạch tobramycin, nồng độ là 10 mg/L lúc 1 h và 1,9 mg/L lúc 7 h. Giả định thải trừ bậc một. Hãy tìm thời gian bán thải t½.
C1 = 10 mg/L (1 h)C2 = 1,9 mg/L (7 h)
t½ = h
6.Dược động học lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một ca truyền vancomycin chạy ở 125 mg/h không có liều tải. Độ thanh thải của bệnh nhân là 5 L/h và thời gian bán thải là 8 h. Nồng độ C sau 14 h là bao nhiêu?
R = 125 mg/hCL = 5 L/ht½ = 8 ht = 14 h
C = mg/L
7.Điều dưỡng lâm sàngTrung bình
Which lifestyle advice helps a patient with gastro-oesophageal reflux disease?
AWear tight belts to support the stomach
BLie down straight after each meal to let the food settle
CAvoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
DEat one very large meal a day rather than several small ones
8.Điều dưỡng lâm sàngKhó
During a blood transfusion, an older patient with heart failure becomes breathless with a rising blood pressure, raised JVP and crackles in the lungs. What is the most likely cause?
ATransfusion-related acute lung injury with hypotension
BA febrile non-haemolytic reaction
CTransfusion-associated circulatory overload
DAnaphylaxis
3Dung dịch
1.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: D · Gently inverting the tubes instead of shaking them
Vì sao đây là đáp án
Hemolysis falsely raises potassium and affects other results. It is reduced by gentle inversion of tubes, avoiding very small needles, avoiding strong suction or forcing blood through a needle, and keeping tourniquet time short.
Đáp số
D · Gently inverting the tubes instead of shaking them
2.Giá trị xét nghiệm và điện giải
Đáp số: A · Kali, vì insulin đưa nó vào tế bào và nó có thể giảm nhanh
Vì sao đây là đáp án
Trong nhiễm toan ceton, cơ thể đã mất kali qua nước tiểu, nhưng nồng độ huyết thanh có thể bình thường hoặc cao vì nhiễm toan và thiếu insulin đẩy kali ra khỏi tế bào. Insulin đưa nó trở lại, nên nồng độ có thể giảm nhanh. Kali được kiểm tra thường xuyên và bù theo y lệnh.
Đáp số
A · Kali, vì insulin đưa nó vào tế bào và nó có thể giảm nhanh
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 24,8 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|48 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 1·0,8 = 24,8 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 24,8 mmol/L
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: AGc = 15 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 134 − (104 + 18) = 12
Hiệu chỉnh theo albumin
12 + 0,25·(40 − 28) = 15 mmol/L
Đáp số
AGc = 15 mmol/L
Trên khoảng 12 sau khi hiệu chỉnh: khoảng trống anion cao.
5.Dược động học lâm sàng
Đáp số: t½ = 2,504 h
Độ thanh thải và thể tích: ở trạng thái ổn định, tốc độ cho thuốc bằng tốc độ thải trừ, nên tốc độ duy trì = CL × Css. Liều tải là LD = Vd × C/(S × F), với S là hệ số muối (tỷ lệ hoạt chất trong muối) và F là sinh khả dụng (1 với đường tĩnh mạch). Từ hai nồng độ, k = ln(C₁/C₂)/Δt; với bolus tĩnh mạch Vd = liều/C₀ và CL = k × Vd. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Hằng số tốc độ thải trừ
k = ln(10/1,9)/6 = 1,661/6 = 0,2768 h⁻¹
Chu kỳ bán rã
t½ = 0,693/0,2768 = 2,504 h
Đáp số
t½ = 2,504 h
6.Dược động học lâm sàng
Đáp số: C = 17,57 mg/L
Thiết kế phác đồ: với các liều tĩnh mạch nhanh, nồng độ giảm từ đỉnh xuống đáy trong khoảng cách liều, nên τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k và liều khôi phục lại đỉnh là Vd × (Cpeak − Ctrough). Nồng độ trung bình ở trạng thái ổn định là Css,avg = S·F·liều/(CL·τ). Khi truyền liên tục, nồng độ tăng theo C = (R/CL)(1 − e−kt). Với thuốc được thận thải trừ, liều được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine. Các con số chỉ để luyện tập; tại giường bệnh hãy luôn tuân theo quy trình địa phương và nhờ người khác kiểm tra lại các liều có nguy cơ cao.
Nồng độ ở trạng thái ổn định
Css = 125/5 = 25 mg/L
Hằng số tốc độ
k = 0,693/8 = 0,08664 h⁻¹
Nồng độ sau thời gian đã cho
C = 25·(1 − e−0,08664·14) = 17,57 mg/L
Đáp số
C = 17,57 mg/L
7.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: C · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
Vì sao đây là đáp án
Smaller meals, not eating close to bedtime, raising the head of the bed, weight loss and stopping smoking reduce reflux. Lying flat after eating makes it worse.
Đáp số
C · Avoid large meals late in the evening and raise the head of the bed
8.Điều dưỡng lâm sàng
Đáp số: C · Transfusion-associated circulatory overload
Vì sao đây là đáp án
TACO causes pulmonary oedema with hypertension and raised venous pressure, especially in older people and those with heart or kidney disease. TRALI usually presents with hypotension and no fluid overload signs.