Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Van nào nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái?
AVan động mạch phổi
BVan ba lá
CVan động mạch chủ
DVan hai lá (van mitral)
2.Giải phẫu ngườiKhó
Vì sao cực gần của xương thuyền có nguy cơ hoại tử vô mạch sau gãy ở eo xương?
ANó chỉ được dẫn lưu bởi một tĩnh mạch duy nhất dễ bị đông
BNó hoàn toàn không có nguồn cấp máu
CNguồn cấp máu của nó chủ yếu đi vào từ đầu xa
DĐộng mạch duy nhất của nó chạy qua xương nguyệt
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Điều gì gây ra tiếng tim thứ nhất (S1)?
AĐóng van hai lá và van ba lá
BMáu đổ đầy tâm nhĩ
CMở van động mạch chủ
DĐóng van động mạch chủ và van động mạch phổi
4.Sinh lý học ngườiKhó
Theo mối quan hệ chiều dài–lực căng, vì sao một sợi cơ vân tạo ra ít lực hơn khi bị kéo giãn quá mức?
AKhớp thần kinh–cơ ngừng hoạt động
BCơ hết ATP khi bị kéo giãn
CActin và myosin chồng lên nhau ít hơn, nên hình thành ít cầu nối hơn
DCalci không còn được giải phóng từ lưới cơ tương khi bị kéo giãn
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vaccine nào chứa virus sống giảm độc lực (làm yếu)?
AVaccine cúm bất hoạt dạng tiêm
BVaccine uốn ván
CVaccine viêm gan B
DMMR (sởi, quai bị, rubella)
6.Vi sinh vật họcKhó
Giang mai giai đoạn một thường biểu hiện bằng:
AMột cụm mụn nước nhỏ gây đau ở cơ quan sinh dục hoặc miệng
BMột vết loét không đau (săng) tại vị trí nhiễm
CPhát ban lan rộng ở lòng bàn tay và bàn chân
DTổn thương tim và não
7.Dược lý họcTrung bình
How many micrograms are in 0,5 mg?
A500 micrograms
B5 micrograms
C50 micrograms
D5000 micrograms
8.Dược lý họcKhó
Vì sao insulin tĩnh mạch được cho cùng glucose trong tăng kali máu nặng?
AInsulin bảo vệ trực tiếp cơ tim khỏi kali
BInsulin làm tăng bài tiết kali ở thận
CInsulin chuyển kali từ máu vào tế bào
DGlucose gắn kali trong máu
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp cấp, HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Giá trị luyện tập: Na⁺ 138, Cl⁻ 107 và HCO₃⁻ 12 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 107 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/L
tỉ số delta =
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Dải điện tâm đồ chuyển đạo II này cho thấy nhịp xoang với một quãng nghỉ. Đo quãng nghỉ, khoảng R–R băng qua quãng nghỉ, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
quãng nghỉ = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach). PR tăng lên bao nhiêu từ nhịp thứ nhất đến nhịp thứ hai của một nhóm (ΔPR), tính bằng giây?
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
ΔPR = s
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nghiên cứu bệnh–chứng so sánh 180 bệnh nhân mắc bệnh (ca bệnh) và 770 người không mắc bệnh (nhóm chứng). Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm đã phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Hãy tìm tỷ số chênh OR của phơi nhiễm. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 63b = 193c = 117d = 577
OR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu 99%. Độ lưu hành của bệnh là 12%. Dự kiến có bao nhiêu kết quả dương tính giả FP?
N = 10 000p = 12%Se = 70%Sp = 99%
FP =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Van hai lá (van mitral)
Vì sao đây là đáp án
Van hai lá (mitral) ngăn cách tâm nhĩ trái và tâm thất trái; van ba lá làm việc tương tự ở bên phải.
Đáp số
D · Van hai lá (van mitral)
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Nguồn cấp máu của nó chủ yếu đi vào từ đầu xa
Vì sao đây là đáp án
Các nhánh của động mạch quay đi vào xương thuyền chủ yếu ở phía xa và chảy ngược về phía gần. Đường gãy qua eo xương có thể cắt nguồn máu của cực gần, gây hoại tử vô mạch.
Đáp số
C · Nguồn cấp máu của nó chủ yếu đi vào từ đầu xa
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Đóng van hai lá và van ba lá
Vì sao đây là đáp án
S1 ("lub") do đóng các van nhĩ thất lúc bắt đầu tâm thu. S2 ("dub") là tiếng đóng các van bán nguyệt.
Đáp số
A · Đóng van hai lá và van ba lá
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Actin và myosin chồng lên nhau ít hơn, nên hình thành ít cầu nối hơn
Vì sao đây là đáp án
Lực tối đa xảy ra ở chiều dài sarcomere tối ưu với sự chồng lấp sợi tốt nhất. Kéo giãn quá mức làm giảm chồng lấp; chiều dài quá ngắn làm các sợi va vào nhau.
Đáp số
C · Actin và myosin chồng lên nhau ít hơn, nên hình thành ít cầu nối hơn
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · MMR (sởi, quai bị, rubella)
Vì sao đây là đáp án
MMR chứa virus sống đã làm yếu, nhân lên chút ít và tạo miễn dịch mạnh, lâu dài. Vaccine uốn ván là giải độc tố còn vaccine viêm gan B là vaccine tiểu đơn vị.
Đáp số
D · MMR (sởi, quai bị, rubella)
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Một vết loét không đau (săng) tại vị trí nhiễm
Vì sao đây là đáp án
Treponema pallidum gây săng không đau ở giai đoạn một. Giai đoạn hai có phát ban và triệu chứng toàn thân, còn giang mai giai đoạn ba có thể gây tổn thương tim và hệ thần kinh. Mụn nước đau gợi ý herpes.
Đáp số
B · Một vết loét không đau (săng) tại vị trí nhiễm
7.Dược lý học
Đáp số: A · 500 micrograms
Vì sao đây là đáp án
0,5 mg × 1000 = 500 micrograms. Writing "micrograms" in full (or "mcg" in US practice), not "µg", helps avoid confusion with "mg".
Đáp số
A · 500 micrograms
8.Dược lý học
Đáp số: C · Insulin chuyển kali từ máu vào tế bào
Vì sao đây là đáp án
Insulin hoạt hóa Na⁺/K⁺-ATPase và đẩy kali vào tế bào, làm giảm nồng độ huyết tương trong vài phút. Glucose được cho để phòng hạ đường huyết. Tác dụng chỉ tạm thời; kali vẫn phải được loại ra khỏi cơ thể.
Đáp số
C · Insulin chuyển kali từ máu vào tế bào
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 27,9 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|79 − 40| = 39 mmHg → 3,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 27,9 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 0,5833
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 138 − (107 + 12) = 19
Tỉ số delta
(19 − 12)/(24 − 12) = 7/12 = 0,5833
Đáp số
tỉ số delta = 0,5833
Dưới 1: có thêm nhiễm toan khoảng trống anion bình thường.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: quãng nghỉ = 2,28 s
Nhịp nhanh phức bộ hẹp và các quãng nghỉ: nhịp nhanh trên thất (SVT) là nhịp nhanh đều khoảng 150–250/phút với phức bộ QRS hẹp; sóng P thường không thấy vì bị ẩn trong phức bộ QRS hoặc sóng T. Nhịp nhanh xoang ở người lớn lúc nghỉ thường dưới khoảng 150/phút và có sóng P nhìn thấy trước mỗi QRS; cuồng nhĩ dẫn truyền 2:1 thường chạy ở khoảng 150/phút và có sóng răng cưa. Trong ngừng xoang, nút xoang ngừng phát xung trong chốc lát: một quãng nghỉ không có sóng P và không có QRS, có độ dài không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P (quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ thì thay vào đó gợi ý block thoát xoang).
Đo
57 ô vuông nhỏ từ R đến R băng qua quãng nghỉ
Chuyển đổi
quãng nghỉ = 57 × 0,04 s = 2,28 s
So sánh với P–P
2,28 ÷ 0,92 ≈ 2,5 chu kỳ P–P, không phải số nguyên
Đáp số
quãng nghỉ = 2,28 s
Không có sóng P nào xuất hiện trong quãng nghỉ, và quãng nghỉ không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P: ngừng xoang. Quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ sẽ gợi ý block thoát xoang.
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: ΔPR = 0,14 s
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Dò các sóng P
P–P = 0,88 s, đều; cứ 4 sóng P thì có một sóng P không được dẫn truyền
PR trong mỗi nhóm
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,38 s
Đáp số
ΔPR = 0,14 s
Bước tăng lớn nhất của PR nằm giữa nhịp thứ nhất và thứ hai của một nhóm; các bước sau nhỏ hơn, đó là lý do các khoảng R–R ngắn lại trước khoảng nghỉ.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: OR = 1,61
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Odds phơi nhiễm
ca: 63/117 = 0,5385
nhóm chứng: 193/577 = 0,3345
Tỷ số chênh
OR = (63·577)/(193·117) = 1,61
Đáp số
OR = 1,61
OR trên 1: phơi nhiễm phổ biến hơn ở các ca bệnh.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: FP = 88
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Có bệnh và không có bệnh
10 000·0,12 = 1200
10 000 − 1200 = 8800
Dương tính giả
FP = 8800·0,01 = 88
Đáp số
FP = 88
Trong 928 ca dương tính chỉ có 840 người mắc bệnh (PPV 90,5%).