Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Tĩnh mạch nông nào ở phía trước khuỷu tay thường được dùng nhất để lấy máu tĩnh mạch?
ATĩnh mạch nách
BTĩnh mạch hiển lớn
CTĩnh mạch cánh tay
DTĩnh mạch giữa khuỷu
2.Giải phẫu ngườiKhó
Cấu trúc nào nằm trong trung thất sau?
ATim
BĐộng mạch chủ lên
CThực quản
DTuyến ức
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Cung lượng tim bằng nhịp tim nhân với:
APhân suất tống máu
BSức cản ngoại vi
CThể tích nhát bóp
DHuyết áp
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao người bệnh ngộ độc carbon monoxide có thể có PaO₂ bình thường nhưng thiếu oxy mô nặng?
ACO ngăn oxy hòa tan trong huyết tương
BCO làm giảm áp suất khí quyển trong phế nang
CCO chặn khuếch tán qua thành phế nang
DCO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Xét nghiệm nào trong phòng thí nghiệm phân biệt Staphylococcus aureus với hầu hết các tụ cầu khác?
ANhuộm kháng acid
BNhuộm Gram
CXét nghiệm catalase
DXét nghiệm coagulase
6.Vi sinh vật họcKhó
Đặc điểm nào phân biệt hầu hết ngoại độc tố với nội độc tố?
ANgoại độc tố chỉ được giải phóng khi vi khuẩn chết
BNgoại độc tố là protein và có thể chuyển thành vaccine giải độc tố
CNgoại độc tố là các lipopolysaccharide của màng ngoài vi khuẩn Gram âm
DNgoại độc tố là lipid bền nhiệt
7.Dược lý họcTrung bình
After a vaccination, why is a person asked to wait for a short time before leaving?
ATo make sure the injection site does not bruise
BTo watch for anaphylaxis, which usually starts within minutes
CTo measure the person's temperature for fever
DTo check that the vaccine has already created protective antibodies
8.Dược lý họcKhó
A patient with heart failure starts taking naproxen regularly for back pain. Why is this a concern?
ANSAIDs lower potassium, which makes digoxin and diuretics fail
BNSAIDs block the absorption of furosemide completely
CNSAIDs increase heart contractility too much
DNSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 14 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 30 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy rối loạn dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ I
2rung nhĩ
3block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
4block nhĩ thất độ II type II
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 81%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 86%Sp = 81%
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 20% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 81% và độ đặc hiệu 93% cho kết quả dương. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 20%Se = 81%Sp = 93%dương
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Tĩnh mạch giữa khuỷu
Vì sao đây là đáp án
Tĩnh mạch giữa khuỷu bắc ngang hố khuỷu giữa tĩnh mạch đầu và tĩnh mạch nền. Nó nông, lớn và khá cố định, nên dễ chọc kim.
Đáp số
D · Tĩnh mạch giữa khuỷu
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thực quản
Vì sao đây là đáp án
Trung thất sau chứa thực quản, động mạch chủ xuống, các tĩnh mạch đơn và ống ngực. Tim và động mạch chủ lên nằm ở trung thất giữa; tuyến ức nằm ở trung thất trên và trung thất trước.
Đáp số
C · Thực quản
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Thể tích nhát bóp
Vì sao đây là đáp án
CO = HR × SV. Lúc nghỉ, khoảng 70 nhịp/phút × 70 mL ≈ 5 L/phút.
Đáp số
C · Thể tích nhát bóp
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · CO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
Vì sao đây là đáp án
CO gắn hemoglobin mạnh hơn oxy rất nhiều và dịch đường cong sang trái. O₂ hòa tan (PaO₂) bình thường, nhưng tổng hàm lượng oxy và sự giải phóng đến mô giảm mạnh.
Đáp số
D · CO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Xét nghiệm coagulase
Vì sao đây là đáp án
S. aureus sản xuất coagulase, chuyển fibrinogen thành fibrin. Mọi tụ cầu đều Gram dương và catalase dương, nên các xét nghiệm đó không phân biệt được chúng.
Đáp số
D · Xét nghiệm coagulase
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Ngoại độc tố là protein và có thể chuyển thành vaccine giải độc tố
Vì sao đây là đáp án
Ngoại độc tố là các protein được tiết ra với tác dụng đặc hiệu và thường rất mạnh; nhiều loại có thể bất hoạt thành giải độc tố. Nội độc tố là lipopolysaccharide, bền nhiệt hơn và không thể chế thành giải độc tố.
Đáp số
B · Ngoại độc tố là protein và có thể chuyển thành vaccine giải độc tố
7.Dược lý học
Đáp số: B · To watch for anaphylaxis, which usually starts within minutes
Vì sao đây là đáp án
Anaphylaxis after vaccination is rare but usually begins soon after the injection. Staff and adrenaline must be available during the observation period.
Đáp số
B · To watch for anaphylaxis, which usually starts within minutes
8.Dược lý học
Đáp số: D · NSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
Vì sao đây là đáp án
NSAIDs inhibit renal prostaglandins, causing sodium and water retention and reducing the effect of diuretics. They can trigger decompensation of heart failure and are usually avoided.
Đáp số
D · NSAIDs cause salt and water retention and can worsen heart failure
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 29 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
tầm xa: 27–31 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 42 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·30 + 21 = 42 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 42 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QT = 0,5 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
12,5 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
Đáp số
QT = 0,5 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 1,00 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Năm bước
1. Tần số: 5 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 50 mỗi phút.
2. Nhịp: không đều có quy luật, các phức bộ QRS đi thành từng nhóm cách nhau bởi một khoảng nghỉ (nhịp thành nhóm).
3. Sóng P: dương và đều (P–P 0,88 s, 68 mỗi phút); cứ 4 sóng P thì có một sóng P không được theo sau bởi QRS.
4. Khoảng PR: dài ra 0,16 → 0,30 → 0,36 s, rồi một sóng P không được dẫn truyền.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
Đáp số
block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,17
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,86)/0,81 = 0,1728 ≈ 0,17
Đáp số
LR− = 0,17
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 74,3 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.