Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Phần nào của dạ dày nối với tá tràng?
ATâm vị
BĐáy vị
CThân vị
DMôn vị
2.Giải phẫu ngườiKhó
Cấu trúc nào đi qua ống bẹn ở nam giới?
AThừng tinh
BThần kinh bịt
CTĩnh mạch hiển lớn
DĐộng mạch đùi
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Phân suất tống máu được tính như thế nào?
ACung lượng tim ÷ nhịp tim
BThể tích nhát bóp ÷ thể tích cuối tâm trương
CThể tích cuối tâm thu ÷ thể tích nhát bóp
DThể tích cuối tâm trương ÷ thể tích cuối tâm thu
4.Sinh lý học ngườiKhó
Một phụ nữ trẻ bị yếu cơ nặng thêm khi dùng lặp lại và cải thiện với thuốc ức chế acetylcholinesterase. Cơ chế nhiều khả năng nhất là gì?
AKháng thể chống thụ thể acetylcholine tại khớp thần kinh–cơ
BKhiếm khuyết protein dystrophin của cơ
CMất myelin ở các đường dẫn truyền của hệ thần kinh trung ương
DMất neuron vận động ở tủy sống
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Xét nghiệm nào trong phòng thí nghiệm phân biệt Staphylococcus aureus với hầu hết các tụ cầu khác?
ANhuộm Gram
BNhuộm kháng acid
CXét nghiệm coagulase
DXét nghiệm catalase
6.Vi sinh vật họcKhó
Trên thạch MacConkey, các khuẩn lạc màu hồng mọc lên từ mẫu nước tiểu. Điều này cho biết gì?
ASinh vật không lên men lactose, nên có thể là Salmonella
BSinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
CSinh vật là nấm
DSinh vật là cầu khuẩn Gram dương
7.Dược lý họcTrung bình
A patient refuses a prescribed oral medicine. What should the nurse do?
AExplore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
BLeave the tablet on the bedside table for later
CRecord the medicine as given, so that the chart stays complete for the next shift
DHide the tablet in the patient's food
8.Dược lý họcKhó
Vì sao thuốc chẹn beta có thể che lấp các dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết ở người đái tháo đường?
AChúng chặn hoàn toàn việc giải phóng insulin
BChúng làm tăng đường huyết nên hoàn toàn không thể xảy ra hạ đường huyết
CChúng gây tăng thân nhiệt che lấp tình trạng ra mồ hôi
DChúng làm giảm các triệu chứng adrenergic như run và hồi hộp
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 18 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 30% cho PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) và PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất, nên tâm nhĩ và tâm thất đập với tần số khác nhau. Các phức bộ QRS đều: hãy tìm tần số thất tính bằng nhịp mỗi phút (phương pháp 1500, số nguyên).
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số thất = bpm
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 980 bệnh nhân nhận điều trị mới và 850 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 35/980chứng: 51/850
NNT =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Khi không dùng thuốc, 23% bệnh nhân bị một tác dụng phụ nhất định trong một năm. Thuốc làm tăng nguy cơ này với nguy cơ tương đối RR = 1,71. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị để gây hại NNH: cần bao nhiêu bệnh nhân dùng thuốc trong một năm thì có thêm một bệnh nhân bị tác dụng phụ? Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
chứng 23%RR = 1,71
NNH =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Môn vị
Vì sao đây là đáp án
Môn vị là phần xa của dạ dày. Cơ thắt môn vị của nó điều hòa sự đi qua của dưỡng trấp vào tá tràng.
Đáp số
D · Môn vị
2.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thừng tinh
Vì sao đây là đáp án
Ống bẹn chứa thừng tinh ở nam giới và dây chằng tròn ở nữ giới. Các mạch đùi đi dưới dây chằng bẹn.
Đáp số
A · Thừng tinh
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Thể tích nhát bóp ÷ thể tích cuối tâm trương
Vì sao đây là đáp án
Phân suất tống máu là tỷ lệ máu trong tâm thất đầy được tống ra mỗi nhịp. Giá trị bình thường khoảng 55–70%.
Đáp số
B · Thể tích nhát bóp ÷ thể tích cuối tâm trương
4.Sinh lý học người
Đáp số: A · Kháng thể chống thụ thể acetylcholine tại khớp thần kinh–cơ
Vì sao đây là đáp án
Trong bệnh nhược cơ, tự kháng thể làm giảm số lượng thụ thể acetylcholine chức năng. Chặn acetylcholinesterase để lại nhiều ACh hơn gắn vào các thụ thể còn lại.
Đáp số
A · Kháng thể chống thụ thể acetylcholine tại khớp thần kinh–cơ
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Xét nghiệm coagulase
Vì sao đây là đáp án
S. aureus sản xuất coagulase, chuyển fibrinogen thành fibrin. Mọi tụ cầu đều Gram dương và catalase dương, nên các xét nghiệm đó không phân biệt được chúng.
Đáp số
C · Xét nghiệm coagulase
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
Vì sao đây là đáp án
Thạch MacConkey chứa muối mật và tím tinh thể ức chế vi khuẩn Gram dương (chọn lọc) cùng lactose với chất chỉ thị pH (phân biệt). Vi khuẩn lên men lactose như E. coli tạo acid và chuyển màu hồng.
Đáp số
B · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
7.Dược lý học
Đáp số: A · Explore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
Vì sao đây là đáp án
Competent patients may refuse treatment. The nurse explores concerns, explains the purpose and risks, documents the refusal and informs the prescriber; covert administration needs formal legal and clinical procedures.
Đáp số
A · Explore the reason, respect the decision, document and inform the prescriber
8.Dược lý học
Đáp số: D · Chúng làm giảm các triệu chứng adrenergic như run và hồi hộp
Vì sao đây là đáp án
Run, hồi hộp và lo âu khi hạ đường huyết do adrenaline gây ra; chẹn beta làm giảm chúng, nên người bệnh có thể nhận ra đường huyết thấp muộn hơn. Ra mồ hôi là do cholinergic và thường vẫn còn.
Đáp số
D · Chúng làm giảm các triệu chứng adrenergic như run và hồi hộp
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 35 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
tầm xa: 33–37 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 90,9 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Oxy phế nang
PAO₂ = 0,3·713 − 52/0,8 = 213,9 − 65 = 148,9 mmHg
Gradient
A–a = 148,9 − 58 = 90,9 mmHg
Đáp số
Gradient A–a = 90,9 mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,5 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Công thức Bazett
QTc = 0,50/√1,00 = 0,50/1 = 0,5 s
Đáp số
QTc = 0,5 s
Trên giới hạn thông thường ở cả nam (khoảng 0,45 s) và nữ (khoảng 0,46 s): kéo dài. (500 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số thất = 52 bpm
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Tần số nhĩ
P–P = 16 ô vuông nhỏ = 0,64 s → 1500 ÷ 16 = 93,75 ≈ 94 mỗi phút
Tần số thất
R–R = 29 ô vuông nhỏ = 1,16 s → 1500 ÷ 29 = 51,72 ≈ 52 mỗi phút
Đáp số
tần số thất = 52 bpm
Đáp số
tần số thất = 52 bpm
Block độ III với nhịp thoát bộ nối phức bộ hẹp (thường 40–60 mỗi phút).
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 42
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 35/980 = 0,03571
CER = 51/850 = 0,06
Số bệnh nhân cần điều trị
ARR = 0,06 − 0,03571 = 0,02429
NNT = 1/0,02429 = 41,18 → 42
Đáp số
NNT = 42
Điều trị 42 bệnh nhân thì ngăn được khoảng một biến cố.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNH = 7
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.