Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Phần nào của dạ dày nối với tá tràng?
AThân vị
BMôn vị
CTâm vị
DĐáy vị
2.Giải phẫu ngườiKhó
Điện tâm đồ cho thấy nhồi máu ở các chuyển đạo II, III và aVF (thành dưới). Động mạch vành nào thường bị tắc nhất?
AĐộng mạch liên thất trước
BĐộng mạch vành phải
CNhánh chéo thứ nhất
DThân chung động mạch vành trái
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Khoảng chết giải phẫu là gì?
AKhoảng giữa hai lá màng phổi
BLượng khí còn lại trong phổi sau khi thở ra hết (thể tích cặn)
CCác phế nang đã xẹp hoàn toàn
DThể tích của các đường dẫn khí nơi không xảy ra trao đổi khí
4.Sinh lý học ngườiKhó
Ở người bệnh suy giáp nguyên phát, bạn kỳ vọng:
ATSH thấp và T4 tự do thấp
BTSH thấp và T4 tự do cao
CTSH cao và T4 tự do cao
DTSH cao và T4 tự do thấp
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Trong chu trình tiềm tan (lysogenic) của thể thực khuẩn, DNA của phage xảy ra điều gì?
ANó được dùng ngay để tạo phage mới làm vỡ tế bào
BNó rời tế bào qua pilus
CNó được tích hợp vào nhiễm sắc thể vi khuẩn dưới dạng prophage
DNó bị vi khuẩn phá hủy
6.Vi sinh vật họcKhó
Vào thập niên 1840, Ignaz Semmelweis làm giảm tử vong do sốt hậu sản tại một khoa sản ở Vienna. Ông đã áp dụng điều gì?
ARửa tay bằng vôi clo hóa trước khi khám cho sản phụ
BĐiều trị sản phụ bằng penicillin
CGiữ sản phụ trong các phòng cách ly riêng sau khi sinh
DTiêm chủng cho mọi sản phụ trước khi sinh
7.Dược lý họcTrung bình
When does oseltamivir give the most benefit in influenza?
AAt any time, as the timing makes no difference
BOnly after a bacterial pneumonia has developed
CWhen started within 48 hours of the first symptoms
DOnly after symptoms have lasted at least one week
8.Dược lý họcKhó
A pregnant woman develops a deep vein thrombosis. Which anticoagulant is usually preferred?
ALow-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
BAspirin alone
CRivaroxaban, a direct oral factor Xa inhibitor
DWarfarin
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 150 mmol/L, glucose 32 mmol/L và urê 9,4 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 150 mmol/Lglucose 32 mmol/Lurê 9,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 46 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 46 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Dải chuyển đạo II này cho thấy cuồng nhĩ. Hãy đo khoảng giữa các sóng cuồng và tìm tần số nhĩ tính bằng nhịp mỗi phút.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số nhĩ = bpm
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Một bệnh nhân không sờ thấy mạch có nhịp có tổ chức này trên màn hình (hoạt động điện vô mạch). Hướng dẫn hồi sức người lớn nêu phương pháp điều trị nào cho tình trạng này? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1CPR (nhịp không sốc điện được)
2sốc điện khử rung ngay lập tức
3sốc điện chuyển nhịp đồng bộ
4tạo nhịp qua da
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 540 bệnh nhân nhận điều trị mới và 970 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 121/540chứng: 310/970
NNT =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 81%. Độ lưu hành của bệnh là 14%. Dự kiến có bao nhiêu kết quả dương tính giả FP?
N = 10 000p = 14%Se = 74%Sp = 81%
FP =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Môn vị
Vì sao đây là đáp án
Môn vị là phần xa của dạ dày. Cơ thắt môn vị của nó điều hòa sự đi qua của dưỡng trấp vào tá tràng.
Đáp số
B · Môn vị
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Động mạch vành phải
Vì sao đây là đáp án
Thành dưới thường được động mạch vành phải cấp máu qua động mạch liên thất sau (tuần hoàn ưu thế phải), nên nhồi máu thành dưới phần lớn là do tắc động mạch vành phải.
Đáp số
B · Động mạch vành phải
3.Sinh lý học người
Đáp số: D · Thể tích của các đường dẫn khí nơi không xảy ra trao đổi khí
Vì sao đây là đáp án
Khoảng chết giải phẫu (khoảng 150 mL) là khí ở mũi, khí quản và phế quản. Nó được di chuyển trong mỗi nhịp thở nhưng không bao giờ đến phế nang.
Đáp số
D · Thể tích của các đường dẫn khí nơi không xảy ra trao đổi khí
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · TSH cao và T4 tự do thấp
Vì sao đây là đáp án
Khi tuyến giáp suy, T4 thấp làm mất phản hồi âm và tuyến yên tăng TSH. TSH thấp kèm T4 thấp sẽ gợi ý suy giáp thứ phát (do tuyến yên).
Đáp số
D · TSH cao và T4 tự do thấp
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Nó được tích hợp vào nhiễm sắc thể vi khuẩn dưới dạng prophage
Vì sao đây là đáp án
Trong chu trình tiềm tan, bộ gen phage tích hợp vào nhiễm sắc thể vật chủ và được sao chép cùng nó. Sau đó nó có thể chuyển sang chu trình ly giải, tạo phage mới và làm tan tế bào.
Đáp số
C · Nó được tích hợp vào nhiễm sắc thể vi khuẩn dưới dạng prophage
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Rửa tay bằng vôi clo hóa trước khi khám cho sản phụ
Vì sao đây là đáp án
Semmelweis nhận thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở khoa do các bác sĩ vừa làm khám nghiệm tử thi phụ trách. Khử khuẩn tay bằng vôi clo hóa làm giảm mạnh số ca tử vong, rất lâu trước khi thuyết vi trùng được chấp nhận.
Đáp số
A · Rửa tay bằng vôi clo hóa trước khi khám cho sản phụ
7.Dược lý học
Đáp số: C · When started within 48 hours of the first symptoms
Vì sao đây là đáp án
Neuraminidase inhibitors work best early, while the virus is multiplying. Started within 48 hours, they shorten illness; in high-risk or hospitalised patients they may still be given later.
Đáp số
C · When started within 48 hours of the first symptoms
8.Dược lý học
Đáp số: A · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
Vì sao đây là đáp án
Heparins are large molecules that do not cross the placenta. Warfarin is teratogenic, and direct oral anticoagulants are not recommended in pregnancy.
Đáp số
A · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 341 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·150 + 32 + 9,4 = 341,4 ≈ 341 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 341 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 53,2 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·46 + 21 = 53,2 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 53,2 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số nhĩ = 300 bpm
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Sóng cuồng
F–F = 5 ô vuông nhỏ = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 mỗi phút
Phức bộ QRS
R–R = 10 ô vuông nhỏ = 0,40 s → 1500 ÷ 10 = 150 mỗi phút
tỷ lệ dẫn truyền = 300 ÷ 150 = 2:1
Đáp số
tần số nhĩ = 300 bpm
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: CPR (nhịp không sốc điện được)
Hoạt động điện vô mạch (PEA): không thể thấy PEA trên dải điện tâm đồ. Màn hình cho thấy hoạt động điện có tổ chức (một nhịp không phải VF, VT hay vô tâm thu) nhưng bệnh nhân không có mạch sờ được, nên phải nhận biết bằng cách kiểm tra bệnh nhân. Trong các hướng dẫn hồi sức người lớn, PEA và vô tâm thu là các nhịp ngừng tim không sốc điện được: ép tim chất lượng cao, epinephrine càng sớm càng tốt và tìm các nguyên nhân có thể đảo ngược (Hs và Ts, như giảm thể tích máu, thiếu oxy, tràn khí màng phổi áp lực và chèn ép tim). VF và VT vô mạch là các nhịp có thể sốc điện.
không có mạch dù có hoạt động điện có tổ chức: hoạt động điện vô mạch (PEA), một nhịp ngừng tim không sốc điện được
Đáp số
CPR (nhịp không sốc điện được)
Đáp số
CPR (nhịp không sốc điện được)
PEA được nhận biết tại giường bệnh, không bao giờ chỉ từ dải điện tâm đồ. Đây là bài luyện thi, không phải hướng dẫn lâm sàng.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 11
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 121/540 = 0,2241
CER = 310/970 = 0,3196
Số bệnh nhân cần điều trị
ARR = 0,3196 − 0,2241 = 0,09551
NNT = 1/0,09551 = 10,47 → 11
Đáp số
NNT = 11
Điều trị 11 bệnh nhân thì ngăn được khoảng một biến cố.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: FP = 1634
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Có bệnh và không có bệnh
10 000·0,14 = 1400
10 000 − 1400 = 8600
Dương tính giả
FP = 8600·0,19 = 1634
Đáp số
FP = 1634
Trong 2670 ca dương tính chỉ có 1036 người mắc bệnh (PPV 38,8%).