Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh nào chi phối cơ hoành?
ACác thần kinh liên sườn
BThần kinh lang thang
CThần kinh hoành
DThần kinh phụ
2.Giải phẫu ngườiKhó
Đột quỵ ảnh hưởng đến động mạch não giữa bên trái ở người thuận tay phải nhiều khả năng gây ra:
AYếu nửa người bên phải và bỏ bê thị giác bên trái
BYếu nửa người bên trái và mất ngôn ngữ
CChỉ mất thăng bằng đơn độc
DYếu nửa người bên phải và mất ngôn ngữ
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Sự kiện nội tiết nào khởi phát rụng trứng?
AĐỉnh tăng vọt của hormone hoàng thể hóa (LH)
BĐỉnh tăng vọt của prolactin
CProgesterone tăng từ hoàng thể
DOestrogen giảm
4.Sinh lý học ngườiKhó
Một người bệnh đã dùng prednisolone liều cao trong một năm. Trục hạ đồi–tuyến yên–thượng thận đang ở trạng thái nào?
AACTH bình thường và sản xuất cortisol tăng
BTủy thượng thận đã ngừng tạo adrenaline và noradrenaline
CACTH cao và vỏ thượng thận to ra
DACTH bị ức chế và vỏ thượng thận đã teo
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vaccine mRNA tạo miễn dịch như thế nào?
AmRNA được chèn vĩnh viễn vào DNA người
BTế bào cơ thể dùng mRNA để tạo một protein của virus mà hệ miễn dịch học cách nhận ra
CmRNA chứa virus sống đã làm yếu
DmRNA tiêu diệt trực tiếp virus trong máu
6.Vi sinh vật họcKhó
Một đứa trẻ bị tiêu chảy ra máu sau khi ăn bánh burger chưa chín, một tuần sau bị suy thận, thiếu máu và giảm tiểu cầu. Sinh vật nào có khả năng nhất?
ARotavirus
BStaphylococcus aureus
CClostridium perfringens
DE. coli sản xuất độc tố Shiga như O157:H7
7.Dược lý họcTrung bình
A 19-year-old starts an SSRI for depression. Which is most important for the nurse to monitor during the first weeks?
ANew or worsening suicidal thoughts or agitation
BBlood glucose before every meal and at bedtime
CDaily bowel movements only
DHearing loss and tinnitus
8.Dược lý họcKhó
A patient receiving cisplatin is given large volumes of IV fluid before and after each dose. What is the main purpose?
ATo reduce kidney damage
BTo increase drug absorption from the gut
CTo prevent bleeding
DTo prevent hair loss
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 12 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 132, Cl⁻ 85 và HCO₃⁻ 8 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 132 mmol/LCl⁻ 85 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
tỉ số delta =
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Bệnh nhân này có máy tạo nhịp. Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
2nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
3nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
4nhịp tạo nhịp thất
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 320 bệnh nhân nhận điều trị mới và 530 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 31/320chứng: 69/530
NNT =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 77%. Độ lưu hành của bệnh là 18%. Dự kiến có bao nhiêu kết quả dương tính giả FP?
N = 10 000p = 18%Se = 83%Sp = 77%
FP =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thần kinh hoành
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh hoành (rễ C3–C5) là nguồn chi phối vận động cho cơ hoành. Vì vậy tổn thương tủy cổ cao trên C3 làm ngừng hô hấp tự nhiên.
Đáp số
C · Thần kinh hoành
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Yếu nửa người bên phải và mất ngôn ngữ
Vì sao đây là đáp án
Động mạch não giữa trái cấp máu cho vỏ não vận động trái (mặt và cánh tay bên phải) cùng vùng Broca và Wernicke, nên liệt nửa người phải kèm mất ngôn ngữ là điển hình.
Đáp số
D · Yếu nửa người bên phải và mất ngôn ngữ
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Đỉnh tăng vọt của hormone hoàng thể hóa (LH)
Vì sao đây là đáp án
Oestrogen tăng từ nang trội khởi phát đỉnh LH từ thùy trước tuyến yên, gây rụng trứng khoảng một ngày sau.
Đáp số
A · Đỉnh tăng vọt của hormone hoàng thể hóa (LH)
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · ACTH bị ức chế và vỏ thượng thận đã teo
Vì sao đây là đáp án
Glucocorticoid ngoại sinh ức chế CRH và ACTH, nên vỏ thượng thận teo đi. Ngừng thuốc đột ngột có thể gây cơn suy thượng thận cấp, vì vậy thuốc được giảm dần.
Đáp số
D · ACTH bị ức chế và vỏ thượng thận đã teo
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Tế bào cơ thể dùng mRNA để tạo một protein của virus mà hệ miễn dịch học cách nhận ra
Vì sao đây là đáp án
mRNA được tế bào dịch mã thành một kháng nguyên, như protein gai của coronavirus. Hệ miễn dịch đáp ứng với nó. mRNA bị phân hủy và không đi vào nhân.
Đáp số
B · Tế bào cơ thể dùng mRNA để tạo một protein của virus mà hệ miễn dịch học cách nhận ra
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · E. coli sản xuất độc tố Shiga như O157:H7
Vì sao đây là đáp án
E. coli sản xuất độc tố Shiga làm tổn thương ruột và các mạch máu nhỏ của thận, gây hội chứng tan máu tăng ure huyết. Gia súc là ổ chứa, nên thịt bò xay chưa chín là nguồn kinh điển.
Đáp số
D · E. coli sản xuất độc tố Shiga như O157:H7
7.Dược lý học
Đáp số: A · New or worsening suicidal thoughts or agitation
Vì sao đây là đáp án
Antidepressants can increase suicidal thinking in young people, especially early in treatment or after dose changes. Close follow-up and a clear plan for reporting such thoughts are essential.
Đáp số
A · New or worsening suicidal thoughts or agitation
8.Dược lý học
Đáp số: A · To reduce kidney damage
Vì sao đây là đáp án
Cisplatin is nephrotoxic, and hydration helps protect the kidneys. It also causes ototoxicity, peripheral neuropathy, severe nausea and low magnesium.
Đáp số
A · To reduce kidney damage
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 26 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
tầm xa: 24–28 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 1,688
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 132 − (85 + 8) = 39
Tỉ số delta
(39 − 12)/(24 − 8) = 27/16 = 1,688
Đáp số
tỉ số delta = 1,688
Từ 1 đến 2: nhiễm toan khoảng trống anion cao thuần túy.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,51 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Công thức Bazett
QTc = 0,52/√1,04 = 0,52/1,02 = 0,51 s
Đáp số
QTc = 0,51 s
Trên 0,50 s: kéo dài rõ rệt. (510 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tạo nhịp thất
Nhịp tạo nhịp: xung của máy tạo nhịp hiện ra như một gai tạo nhịp thẳng đứng hẹp. Sau gai thất, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), vì xung lan từ điện cực qua cơ tim thay vì qua hệ thống dẫn truyền; với tạo nhịp thất phải, nó thường chủ yếu âm ở chuyển đạo II. Gai trước mỗi sóng P nghĩa là tạo nhịp nhĩ, và máy tạo nhịp hai buồng (AV) cho thấy một gai nhĩ và một sóng P, rồi sau độ trễ AV đã lập trình là một gai thất và một QRS rộng. Bắt giữ nghĩa là sau mỗi gai đều có khử cực. Mất bắt giữ là một gai không có sóng P hay QRS theo sau; mất cảm nhận (các gai bỏ qua nhịp tự nhiên của bệnh nhân) và mất tạo nhịp (không có gai khi đến lúc cần) là các sự cố kinh điển khác.
3. Sóng P: không thấy; một gai tạo nhịp nhọn xuất hiện ngay trước mỗi QRS.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,16 s, rộng, và sau mỗi gai đều có một QRS (bắt giữ).
Diễn giải
nhịp tạo nhịp thất
Đáp số
nhịp tạo nhịp thất
QRS tạo nhịp vốn dĩ rộng; đừng gọi nó là block nhánh hay nhịp thất.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 31
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 31/320 = 0,09688
CER = 69/530 = 0,1302
Số bệnh nhân cần điều trị
ARR = 0,1302 − 0,09688 = 0,03331
NNT = 1/0,03331 = 30,02 → 31
Đáp số
NNT = 31
Điều trị 31 bệnh nhân thì ngăn được khoảng một biến cố.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: FP = 1886
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Có bệnh và không có bệnh
10 000·0,18 = 1800
10 000 − 1800 = 8200
Dương tính giả
FP = 8200·0,23 = 1886
Đáp số
FP = 1886
Trong 3380 ca dương tính chỉ có 1494 người mắc bệnh (PPV 44,2%).