Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Loại biểu mô nào lót bàng quang?
ABiểu mô lát đơn
BBiểu mô trụ đơn
CBiểu mô chuyển tiếp (biểu mô đường tiết niệu)
DBiểu mô trụ giả tầng
2.Giải phẫu ngườiKhó
Vì sao túi mật bị viêm kích thích cơ hoành có thể gây đau ở đỉnh vai phải?
AMật đi lên theo mạch bạch huyết đến vai
BThần kinh lang thang chi phối da vùng vai
CThần kinh hoành dùng chung các đoạn tủy C3–C5 với da vùng vai
DTúi mật gắn vào xương đòn phải
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Thụ thể nào được kích thích khi gõ vào gân bánh chè trong phản xạ gối?
AThụ thể đau
BSuốt cơ
CTiểu thể Pacini
DCơ quan gân Golgi
4.Sinh lý học ngườiKhó
Khí máu động mạch của một người bệnh cho pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) và bicarbonate bình thường. Rối loạn nhiều khả năng nhất là gì?
ANhiễm toan hô hấp cấp
BNhiễm kiềm hô hấp
CNhiễm kiềm chuyển hóa đã bù
DNhiễm toan chuyển hóa
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vaccine mRNA tạo miễn dịch như thế nào?
AmRNA được chèn vĩnh viễn vào DNA người
BTế bào cơ thể dùng mRNA để tạo một protein của virus mà hệ miễn dịch học cách nhận ra
CmRNA tiêu diệt trực tiếp virus trong máu
DmRNA chứa virus sống đã làm yếu
6.Vi sinh vật họcKhó
Vì sao một virus RNA sợi âm như virus cúm phải mang theo RNA polymerase phụ thuộc RNA của riêng nó vào tế bào vật chủ?
ARibosome của vật chủ không đọc được bất kỳ gen virus nào
BPolymerase cần thiết để tích hợp bộ gen vào DNA vật chủ
CPolymerase bảo vệ virus khỏi kháng thể
DTế bào vật chủ không thể tạo mRNA từ khuôn RNA
7.Dược lý họcTrung bình
Which adverse effects are typical of donepezil?
AHair loss and skin pigmentation
BNausea, diarrhoea and a slow heart rate
CDry mouth, constipation and a fast heart rate
DWeight gain and high blood glucose
8.Dược lý họcKhó
Nhóm thuốc nào có thể gây tăng kali máu đe dọa tính mạng khi phối hợp với thuốc ức chế ACE?
AThuốc lợi tiểu giữ kali như spironolactone
BThuốc ức chế bơm proton
CThuốc lợi tiểu thiazide
DThuốc lợi tiểu quai như furosemide tiêm tĩnh mạch liều cao
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp cấp, HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Một mẫu khí máu luyện tập cho pH 7,20, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) và HCO₃⁻ 8 mmol/L, với Na⁺ 146 và Cl⁻ 104 mmol/L. Hãy dùng khoảng trống anion và tỉ số delta để nhấp vào cách diễn giải tốt nhất.
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ I
2nhịp xoang với ngoại tâm thu thất
3nhịp xoang bình thường
4rung nhĩ
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Bệnh nhân này có máy tạo nhịp. Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp tạo nhịp hai buồng (AV)
2nhịp tự thất
3block nhĩ thất độ II type II
4nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 240 bệnh nhân nhận điều trị mới và 930 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 9/240chứng: 47/930
NNT =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 78% và độ đặc hiệu 88%. Độ lưu hành của bệnh là 3%. Dự kiến có tổng cộng bao nhiêu kết quả dương tính n₊?
N = 10 000p = 3%Se = 78%Sp = 88%
n₊ =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: C · Biểu mô chuyển tiếp (biểu mô đường tiết niệu)
Vì sao đây là đáp án
Biểu mô chuyển tiếp có thể đổi hình dạng từ tế bào tròn sang dẹt khi bàng quang giãn ra, mà vẫn giữ được độ kín nước.
Đáp số
C · Biểu mô chuyển tiếp (biểu mô đường tiết niệu)
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thần kinh hoành dùng chung các đoạn tủy C3–C5 với da vùng vai
Vì sao đây là đáp án
Sự kích thích cơ hoành được thần kinh hoành (C3–C5) dẫn truyền. Não quy chiếu nó đến vùng da do cùng các đoạn tủy chi phối, thông qua các thần kinh trên đòn ở vai.
Đáp số
C · Thần kinh hoành dùng chung các đoạn tủy C3–C5 với da vùng vai
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Suốt cơ
Vì sao đây là đáp án
Gõ vào gân làm căng các suốt cơ của cơ tứ đầu đùi. Các sợi hướng tâm của chúng tiếp hợp trực tiếp với neuron vận động trong một phản xạ đơn synapse làm cơ co lại.
Đáp số
B · Suốt cơ
4.Sinh lý học người
Đáp số: A · Nhiễm toan hô hấp cấp
Vì sao đây là đáp án
pH thấp kèm CO₂ cao chỉ ra nhiễm toan hô hấp. Bicarbonate chưa tăng, nên thận chưa bù: đây là tình trạng cấp.
Đáp số
A · Nhiễm toan hô hấp cấp
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Tế bào cơ thể dùng mRNA để tạo một protein của virus mà hệ miễn dịch học cách nhận ra
Vì sao đây là đáp án
mRNA được tế bào dịch mã thành một kháng nguyên, như protein gai của coronavirus. Hệ miễn dịch đáp ứng với nó. mRNA bị phân hủy và không đi vào nhân.
Đáp số
B · Tế bào cơ thể dùng mRNA để tạo một protein của virus mà hệ miễn dịch học cách nhận ra
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Tế bào vật chủ không thể tạo mRNA từ khuôn RNA
Vì sao đây là đáp án
Bộ gen sợi âm trước tiên phải được sao chép thành mRNA sợi dương. Tế bào người không có enzyme sao chép RNA từ RNA, nên virus mang theo polymerase của riêng nó.
Đáp số
D · Tế bào vật chủ không thể tạo mRNA từ khuôn RNA
7.Dược lý học
Đáp số: B · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
Vì sao đây là đáp án
Cholinesterase inhibitors cause cholinergic effects such as nausea, vomiting, diarrhoea and bradycardia. Patients are watched for dizziness and fainting from a slow pulse.
Đáp số
B · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
8.Dược lý học
Đáp số: A · Thuốc lợi tiểu giữ kali như spironolactone
Vì sao đây là đáp án
Thuốc ức chế ACE làm giảm aldosterone còn spironolactone chẹn thụ thể của nó; phối hợp với nhau làm giảm bài tiết kali và có thể làm tăng kali nguy hiểm.
Đáp số
A · Thuốc lợi tiểu giữ kali như spironolactone
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 25 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|50 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 1·1 = 25 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 25 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: nhiễm toan khoảng trống cao thuần túy
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 146 − (104 + 8) = 34
Tỉ số delta
(34 − 12)/(24 − 8) = 1,375
nhiễm toan khoảng trống cao thuần túy
Đáp số
nhiễm toan khoảng trống cao thuần túy
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp xoang với ngoại tâm thu thất
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Năm bước
1. Tần số: 8 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 80 mỗi phút.
2. Nhịp: đều (0,80 s) trừ các nhịp đến sớm và khoảng nghỉ sau mỗi nhịp đó.
3. Sóng P: dương trước mọi QRS hẹp; không có trước các nhịp rộng đến sớm.
4. Khoảng PR: 0,18 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s ở các nhịp xoang; các nhịp đến sớm thì rộng (0,16 s) và kỳ dị, với sóng T hướng ngược chiều.
Diễn giải
nhịp xoang với ngoại tâm thu thất
Đáp số
nhịp xoang với ngoại tâm thu thất
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Nhịp tạo nhịp: xung của máy tạo nhịp hiện ra như một gai tạo nhịp thẳng đứng hẹp. Sau gai thất, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), vì xung lan từ điện cực qua cơ tim thay vì qua hệ thống dẫn truyền; với tạo nhịp thất phải, nó thường chủ yếu âm ở chuyển đạo II. Gai trước mỗi sóng P nghĩa là tạo nhịp nhĩ, và máy tạo nhịp hai buồng (AV) cho thấy một gai nhĩ và một sóng P, rồi sau độ trễ AV đã lập trình là một gai thất và một QRS rộng. Bắt giữ nghĩa là sau mỗi gai đều có khử cực. Mất bắt giữ là một gai không có sóng P hay QRS theo sau; mất cảm nhận (các gai bỏ qua nhịp tự nhiên của bệnh nhân) và mất tạo nhịp (không có gai khi đến lúc cần) là các sự cố kinh điển khác.
Năm bước
1. Tần số: 4 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 40 mỗi phút.
2. Nhịp: các gai tạo nhịp đều (cứ 0,92 s một gai), nhưng R–R thì không, vì thiếu QRS sau một số gai.
3. Sóng P: không thấy.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,16 s và rộng sau các gai bắt giữ được; 2 gai không có QRS theo sau (mất bắt giữ).
Diễn giải
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Đáp số
nhịp tạo nhịp, mất bắt giữ
Mất bắt giữ: máy tạo nhịp phát xung nhưng tim không đáp ứng. Sách giáo khoa coi đây là tình huống cần báo cáo khẩn, vì bệnh nhân có thể phụ thuộc vào máy tạo nhịp.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 77
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 9/240 = 0,0375
CER = 47/930 = 0,05054
Số bệnh nhân cần điều trị
ARR = 0,05054 − 0,0375 = 0,01304
NNT = 1/0,01304 = 76,7 → 77
Đáp số
NNT = 77
Điều trị 77 bệnh nhân thì ngăn được khoảng một biến cố.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: n₊ = 1398
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Có bệnh và không có bệnh
10 000·0,03 = 300
10 000 − 300 = 9700
Tất cả kết quả dương tính
TP = 300·0,78 = 234
FP = 9700·0,12 = 1164
n₊ = 234 + 1164 = 1398
Đáp số
n₊ = 1398
Trong 1398 ca dương tính chỉ có 234 người mắc bệnh (PPV 16,7%).