Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh sọ nào điều khiển cử động của lưỡi?
AThần kinh hạ thiệt (XII)
BThần kinh lưỡi hầu (IX)
CThần kinh mặt (VII)
DThần kinh lang thang (X)
2.Giải phẫu ngườiKhó
Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giãn tĩnh mạch thực quản hình thành ở chỗ nối thông cửa–chủ nào?
AGiữa các tĩnh mạch cạnh rốn và các tĩnh mạch thượng vị
BGiữa tĩnh mạch trực tràng trên và tĩnh mạch trực tràng giữa
CGiữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch thận trái
DGiữa tĩnh mạch vị trái và các nhánh thực quản của tĩnh mạch đơn
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Thụ thể nào được kích thích khi gõ vào gân bánh chè trong phản xạ gối?
AThụ thể đau
BCơ quan gân Golgi
CSuốt cơ
DTiểu thể Pacini
4.Sinh lý học ngườiKhó
Cơ chế nào chủ yếu tạo ra gradient nồng độ ở tủy thận?
AADH tác động lên nhánh xuống
BLọc cầu thận
CBài tiết urê vào ống lượn gần
DHệ thống nhân dòng ngược chiều của quai Henle
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Nhiễm khuẩn nào là biến chứng điển hình khi dùng kháng sinh phổ rộng, gây tiêu chảy nặng?
ANhiễm Clostridioides difficile
BViêm gan A
CNhiễm Salmonella
DNhiễm Helicobacter pylori
6.Vi sinh vật họcKhó
Các retrovirus như HIV sao chép bộ gen của chúng vào DNA vật chủ bằng cách nào?
AEnzyme sao chép ngược tạo DNA từ RNA virus, và integrase chèn nó vào
BRNA virus được ribosome dịch mã thành DNA
CDNA virus được RNA polymerase của vật chủ sao chép trực tiếp
DDNA polymerase của vật chủ tự sao chép RNA mà không cần hỗ trợ
7.Dược lý họcTrung bình
A patient with a fentanyl patch is given home-care advice. Which instruction is correct?
ACut the patch in half if the pain is mild
BApply each new patch over the same skin area
CThrow used patches loose into the household bin with the packaging
DAvoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
8.Dược lý họcKhó
Một người bệnh bị phản ứng phản vệ với liều amoxicillin đầu tiên. Theo hệ thống phân loại A/B thông dụng, phản ứng bất lợi này được phân loại thế nào?
ATíp B, vì chỉ xảy ra sau khi dùng lâu dài
BTíp A, vì liều quá cao
CTíp B, vì không thể dự đoán và không liên quan đến tác dụng bình thường của thuốc
DTíp A, vì phụ thuộc liều và có thể dự đoán từ dược lý của thuốc
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,24, PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) và HCO₃⁻ 24 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm toan hô hấp. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,24PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan hô hấp: pH 7,28, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Hãy dùng các quy tắc ‘HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (cấp) hoặc 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (mạn)’ để phân loại. Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,28PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1cấp
2mạn
3cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất, nên tâm nhĩ và tâm thất đập với tần số khác nhau. Hãy đo khoảng P–P và tìm tần số nhĩ tính bằng nhịp mỗi phút (phương pháp 1500, số nguyên).
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số nhĩ = bpm
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 570 bệnh nhân nhận điều trị mới và 550 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm giảm nguy cơ tuyệt đối ARR theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
điều trị: 73/570chứng: 176/550
ARR = %
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 96%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 0,5%. Hãy tìm giá trị tiên đoán âm NPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 77%Sp = 96%p = 0,5%
NPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thần kinh hạ thiệt (XII)
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh hạ thiệt chi phối các cơ nội tại và hầu hết các cơ ngoại lai của lưỡi. Tổn thương làm lưỡi thè ra lệch về bên bị ảnh hưởng.
Đáp số
A · Thần kinh hạ thiệt (XII)
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Giữa tĩnh mạch vị trái và các nhánh thực quản của tĩnh mạch đơn
Vì sao đây là đáp án
Ở thực quản dưới, máu cửa trong tĩnh mạch vị trái gặp máu hệ thống trong các tĩnh mạch thực quản đổ về hệ tĩnh mạch đơn. Áp lực cửa cao làm các tĩnh mạch này giãn ra.
Đáp số
D · Giữa tĩnh mạch vị trái và các nhánh thực quản của tĩnh mạch đơn
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Suốt cơ
Vì sao đây là đáp án
Gõ vào gân làm căng các suốt cơ của cơ tứ đầu đùi. Các sợi hướng tâm của chúng tiếp hợp trực tiếp với neuron vận động trong một phản xạ đơn synapse làm cơ co lại.
Đáp số
C · Suốt cơ
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Hệ thống nhân dòng ngược chiều của quai Henle
Vì sao đây là đáp án
Nhánh lên vận chuyển tích cực NaCl vào mô kẽ mà không cho nước theo, và dòng chảy ngược chiều nhân lên thành gradient dốc, sau đó ADH dùng gradient này để cô đặc nước tiểu.
Đáp số
D · Hệ thống nhân dòng ngược chiều của quai Henle
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Nhiễm Clostridioides difficile
Vì sao đây là đáp án
Kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn ruột bình thường, để C. difficile sinh độc tố phát triển quá mức. Bào tử của nó không bị diệt bởi gel cồn, nên cần rửa tay bằng xà phòng và nước.
Đáp số
A · Nhiễm Clostridioides difficile
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Enzyme sao chép ngược tạo DNA từ RNA virus, và integrase chèn nó vào
Vì sao đây là đáp án
Enzyme sao chép ngược (reverse transcriptase) chuyển bộ gen RNA thành DNA, rồi integrase chèn DNA đó vào bộ gen vật chủ dưới dạng provirus. Cả hai enzyme đều là đích của thuốc.
Đáp số
A · Enzyme sao chép ngược tạo DNA từ RNA virus, và integrase chèn nó vào
7.Dược lý học
Đáp số: D · Avoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
Vì sao đây là đáp án
Heat increases fentanyl absorption and can cause overdose. Sites are rotated, patches are never cut, and used patches are folded sticky sides together and disposed of safely, away from children and pets.
Đáp số
D · Avoid heating pads, hot baths and saunas over or near the patch
8.Dược lý học
Đáp số: C · Típ B, vì không thể dự đoán và không liên quan đến tác dụng bình thường của thuốc
Vì sao đây là đáp án
Phản ứng típ A (tăng cường) có thể dự đoán từ dược lý của thuốc và phụ thuộc liều. Phản ứng típ B (kỳ lạ), như dị ứng qua trung gian miễn dịch, không phụ thuộc liều và khó dự đoán.
Đáp số
C · Típ B, vì không thể dự đoán và không liên quan đến tác dụng bình thường của thuốc
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: chưa bù trừ
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,24: máu nhiễm toan (dưới 7,35)
PaCO₂ 58 mmHg: cao (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: bình thường (22–26)
Bù trừ
chưa bù trừ
Đáp số
chưa bù trừ
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: cấp trên nền mạn
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
HCO₃⁻ dự kiến
cấp: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
mạn: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
So sánh
đo được: 29 mmol/L → cấp trên nền mạn
Đáp số
cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,509 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Công thức Bazett
QTc = 0,42/√0,68 = 0,42/0,8246 = 0,509 s
Đáp số
QTc = 0,509 s
Trên 0,50 s: kéo dài rõ rệt. (509 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số nhĩ = 79 bpm
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Tần số nhĩ
P–P = 19 ô vuông nhỏ = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 mỗi phút
Tần số thất
R–R = 38 ô vuông nhỏ = 1,52 s → 1500 ÷ 38 = 39,47 ≈ 39 mỗi phút
Đáp số
tần số nhĩ = 79 bpm
Đáp số
tần số nhĩ = 79 bpm
Block nhĩ thất 2:1: cứ hai sóng P thì một sóng không được dẫn truyền, nên tần số nhĩ gấp đôi tần số thất.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: ARR = 19,2 %
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 73/570 = 0,1281
CER = 176/550 = 0,32
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,32 − 0,1281 = 0,1919 ≈ 19,2%
Đáp số
ARR = 19,2%
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NPV = 99,9 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.