Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Lớp nào của thành tim chứa cơ tim?
ACơ tim (myocardium)
BThượng tâm mạc
CNội tâm mạc
DMàng ngoài tim
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau khi gãy thân xương cánh tay, một bệnh nhân không thể duỗi cổ tay và các ngón tay ("bàn tay rủ"). Dây thần kinh nào nhiều khả năng bị tổn thương nhất?
AThần kinh trụ
BThần kinh quay
CThần kinh giữa
DThần kinh nách
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Vì sao đường cong phân ly oxy–hemoglobin có hình chữ S?
AOxy hòa tan tốt hơn trong huyết tương ở áp suất riêng phần cao
BHemoglobin chỉ có thể gắn một phân tử oxy
CViệc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
DHồng cầu đổi kích thước khi nhận oxy
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao thở oxy 100% chỉ điều chỉnh kém tình trạng thiếu oxy máu do shunt phải–trái thực sự?
AOxy tinh khiết làm hỏng hemoglobin
BMáu shunt đã bão hòa hoàn toàn
COxy thừa đều bị thở ra dưới dạng CO₂
DMáu shunt không bao giờ tiếp xúc với khí phế nang
5.Vi sinh vật họcTrung bình
MRSA kháng methicillin vì có:
AMột bơm đẩy thuốc cho mọi loại kháng sinh
BMột vỏ nang polysaccharide chặn sự xâm nhập của mọi kháng sinh beta-lactam
CHoàn toàn không có thành tế bào
DProtein gắn penicillin bị biến đổi (PBP2a)
6.Vi sinh vật họcKhó
Vào thập niên 1840, Ignaz Semmelweis làm giảm tử vong do sốt hậu sản tại một khoa sản ở Vienna. Ông đã áp dụng điều gì?
AGiữ sản phụ trong các phòng cách ly riêng sau khi sinh
BRửa tay bằng vôi clo hóa trước khi khám cho sản phụ
CTiêm chủng cho mọi sản phụ trước khi sinh
DĐiều trị sản phụ bằng penicillin
7.Dược lý họcTrung bình
A patient with diabetes is sweaty and shaky. Blood glucose is 3,0 mmol/L (54 mg/dL). The patient is awake and can swallow. What should the nurse do first?
AGive a large meal high in fat and protein to keep glucose up for longer
BGive the next scheduled dose of insulin
CGive intramuscular glucagon at once
DGive 15–20 g of fast-acting carbohydrate, such as juice
8.Dược lý họcKhó
Vì sao pyridoxine (vitamin B6) thường được cho cùng isoniazid trong điều trị lao?
AĐể giảm đề kháng vi khuẩn
BĐể phòng bệnh thần kinh ngoại biên
CĐể phòng tổn thương gan do isoniazid
DĐể tăng hấp thu isoniazid
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp mạn, HCO₃⁻ tăng 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Giá trị luyện tập: Na⁺ 143, Cl⁻ 98 và HCO₃⁻ 11 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 143 mmol/LCl⁻ 98 mmol/LHCO₃⁻ 11 mmol/L
tỉ số delta =
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp bộ nối
2nhịp xoang bình thường
3block nhĩ thất độ I
4nhịp chậm xoang
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1cuồng nhĩ, dẫn truyền 4:1
2nhịp nhanh thất
3rung thất
4rung nhĩ
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, người có phơi nhiễm đóng góp 500 người-năm với 38 ca mới, và người không phơi nhiễm đóng góp 2800 người-năm với 84 ca mới. Hãy tìm tỷ số tỷ suất mới mắc IRR (có phơi nhiễm so với không phơi nhiễm). Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
có phơi nhiễm: 38/500 PYkhông phơi nhiễm: 84/2800 PY
IRR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 86%. Độ lưu hành của bệnh là 22%. Có bao nhiêu người mắc bệnh bị xét nghiệm bỏ sót (âm tính giả, FN)?
N = 10 000p = 22%Se = 94%Sp = 86%
FN =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Cơ tim (myocardium)
Vì sao đây là đáp án
Cơ tim (myocardium) là lớp giữa dày chứa cơ. Nội tâm mạc lót các buồng tim và thượng tâm mạc phủ bên ngoài.
Đáp số
A · Cơ tim (myocardium)
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Thần kinh quay
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh quay chạy trong rãnh thần kinh quay (rãnh xoắn) của thân xương cánh tay. Nó chi phối các cơ duỗi cổ tay và ngón tay, nên tổn thương gây bàn tay rủ.
Đáp số
B · Thần kinh quay
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Việc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
Vì sao đây là đáp án
Hemoglobin cho thấy sự gắn hợp tác: mỗi O₂ đã gắn làm tăng ái lực của các vị trí còn lại, tạo nên đường cong hình chữ S.
Đáp số
C · Việc gắn một oxy giúp oxy tiếp theo gắn dễ hơn
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Máu shunt không bao giờ tiếp xúc với khí phế nang
Vì sao đây là đáp án
Máu shunt đi vòng qua các phế nang được thông khí và trộn máu thiếu oxy vào máu động mạch. Oxy hít vào thêm không đến được nó, khác với rối loạn V/Q hoặc giảm thông khí.
Đáp số
D · Máu shunt không bao giờ tiếp xúc với khí phế nang
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Protein gắn penicillin bị biến đổi (PBP2a)
Vì sao đây là đáp án
Gen mecA mã hóa PBP2a, protein có ái lực thấp với beta-lactam, nên vi khuẩn vẫn có thể tiếp tục xây dựng thành tế bào bất chấp methicillin.
Đáp số
D · Protein gắn penicillin bị biến đổi (PBP2a)
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Rửa tay bằng vôi clo hóa trước khi khám cho sản phụ
Vì sao đây là đáp án
Semmelweis nhận thấy tỷ lệ tử vong cao hơn ở khoa do các bác sĩ vừa làm khám nghiệm tử thi phụ trách. Khử khuẩn tay bằng vôi clo hóa làm giảm mạnh số ca tử vong, rất lâu trước khi thuyết vi trùng được chấp nhận.
Đáp số
B · Rửa tay bằng vôi clo hóa trước khi khám cho sản phụ
7.Dược lý học
Đáp số: D · Give 15–20 g of fast-acting carbohydrate, such as juice
Vì sao đây là đáp án
Conscious hypoglycaemia is treated with 15–20 g of fast-acting carbohydrate, with glucose rechecked after about 15 minutes. Fat slows absorption, and glucagon is kept for patients who cannot swallow.
Đáp số
D · Give 15–20 g of fast-acting carbohydrate, such as juice
8.Dược lý học
Đáp số: B · Để phòng bệnh thần kinh ngoại biên
Vì sao đây là đáp án
Isoniazid gây thiếu pyridoxine, có thể dẫn đến bệnh thần kinh ngoại biên. Nguy cơ cao hơn ở người acetyl hóa chậm, người suy dinh dưỡng và người đái tháo đường hoặc lệ thuộc rượu.
Đáp số
B · Để phòng bệnh thần kinh ngoại biên
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 32,05 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,3 = 32,05 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 32,05 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 1,692
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 143 − (98 + 11) = 34
Tỉ số delta
(34 − 12)/(24 − 11) = 22/13 = 1,692
Đáp số
tỉ số delta = 1,692
Từ 1 đến 2: nhiễm toan khoảng trống anion cao thuần túy.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp bộ nối
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Nhịp thất: nhịp nhanh thất là một chuỗi từ ba phức bộ rộng liên tiếp trở lên (từ 0,12 s trở lên) với tần số trên 100/min, thường 150–250/min, đều, không có sóng P liên quan. Rung thất là dạng sóng hỗn loạn, không đều, không xác định được sóng P, phức bộ QRS hay sóng T và không đếm được tần số. Vô tâm thu là đường gần như phẳng không có hoạt động thất; đường phẳng luôn phải được xác nhận bằng cách kiểm tra bệnh nhân, các điện cực, độ khuếch đại và một chuyển đạo thứ hai. Trong các hướng dẫn hồi sức, rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch là các nhịp có thể sốc điện còn vô tâm thu thì không.
Năm bước
1. Tần số: không đếm được tần số thất.
2. Nhịp: hỗn loạn, không có quy luật lặp lại.
3. Sóng P: không xác định được.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: không có phức bộ QRS.
Diễn giải
rung thất
Đáp số
rung thất
Trong các hướng dẫn hồi sức, rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch là các nhịp có thể sốc điện. Đây chỉ là bài tập nhận diện.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IRR = 2,53
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ suất mới mắc
có phơi nhiễm: 38/500 = 76 trên 1000 người-năm
không phơi nhiễm: 84/2800 = 30 trên 1000 người-năm
Tỷ số tỷ suất
IRR = 76/30 = 2,533 ≈ 2,53
Đáp số
IRR = 2,53
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: FN = 132
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.