Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Cơ quan nào sau đây nằm sau phúc mạc?
AĐại tràng ngang
BDạ dày
CThận
DLách
2.Giải phẫu ngườiKhó
Điện tâm đồ cho thấy nhồi máu ở các chuyển đạo II, III và aVF (thành dưới). Động mạch vành nào thường bị tắc nhất?
AThân chung động mạch vành trái
BĐộng mạch liên thất trước
CĐộng mạch vành phải
DNhánh chéo thứ nhất
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Cung lượng tim bằng nhịp tim nhân với:
AHuyết áp
BThể tích nhát bóp
CPhân suất tống máu
DSức cản ngoại vi
4.Sinh lý học ngườiKhó
Trong bệnh Graves, kết quả chức năng tuyến giáp nào được kỳ vọng và vì sao?
AT4 cao và TSH thấp, vì kháng thể kích thích thụ thể TSH
BT4 thấp và TSH cao, vì kháng thể phá hủy tuyến
CT4 thấp và TSH thấp, vì vùng dưới đồi suy
DT4 cao và TSH cao, vì thùy trước tuyến yên hoạt động quá mức
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Nhiễm khuẩn nào là biến chứng điển hình khi dùng kháng sinh phổ rộng, gây tiêu chảy nặng?
ANhiễm Helicobacter pylori
BNhiễm Clostridioides difficile
CNhiễm Salmonella
DViêm gan A
6.Vi sinh vật họcKhó
Đặc điểm nào phân biệt hầu hết ngoại độc tố với nội độc tố?
ANgoại độc tố là các lipopolysaccharide của màng ngoài vi khuẩn Gram âm
BNgoại độc tố là lipid bền nhiệt
CNgoại độc tố là protein và có thể chuyển thành vaccine giải độc tố
DNgoại độc tố chỉ được giải phóng khi vi khuẩn chết
7.Dược lý họcTrung bình
During an infusion of a vesicant chemotherapy drug, the patient reports burning, and the site is swollen. What should the nurse do first?
ARemove the cannula at once and massage the area firmly
BFlush the line with a large volume of saline
CStop the infusion, leave the cannula in and follow the protocol
DIncrease the infusion rate to finish quickly
8.Dược lý họcKhó
A woman has received a high-dose oxytocin infusion with large volumes of hypotonic fluid for many hours. She now has a headache, confusion and a low serum sodium. What is the most likely cause?
AWater intoxication from the antidiuretic effect of oxytocin
BAn allergic reaction to oxytocin causing brain swelling
CExcessive salt in the infusion fluid
DNormal tiredness after a long labour
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm kiềm hô hấp cấp, HCO₃⁻ giảm 2 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ thấp hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Giá trị luyện tập: Na⁺ 135, Cl⁻ 88 và HCO₃⁻ 17 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 88 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
tỉ số delta =
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Dải điện tâm đồ chuyển đạo II này cho thấy nhịp xoang với một quãng nghỉ. Đo quãng nghỉ, khoảng R–R băng qua quãng nghỉ, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
quãng nghỉ = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Một bệnh nhân đang được theo dõi bị phát hiện bất tỉnh, không thở bình thường và không sờ thấy mạch cảnh. Màn hình cho thấy nhịp có tổ chức này. Tình huống này được gọi là gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1vô tâm thu
2rung thất
3nhịp nhanh xoang
4hoạt động điện vô mạch (PEA)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, các nhóm người được theo dõi trong những khoảng thời gian khác nhau (xem bảng: số người và số năm theo dõi của mỗi nhóm). Trong quá trình theo dõi, có 29 ca mới xảy ra. Hãy tìm tỷ suất mới mắc IR trên 1000 người-năm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
500 × 2 năm90 × 3 năm29 ca mới
IR = trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 83%. Độ lưu hành của bệnh là 12%. Dự kiến có tổng cộng bao nhiêu kết quả dương tính n₊?
N = 10 000p = 12%Se = 75%Sp = 83%
n₊ =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: C · Thận
Vì sao đây là đáp án
Thận nằm sau phúc mạc thành. Dạ dày, lách và đại tràng ngang nằm trong phúc mạc và có mạc treo hoặc dây chằng.
Đáp số
C · Thận
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Động mạch vành phải
Vì sao đây là đáp án
Thành dưới thường được động mạch vành phải cấp máu qua động mạch liên thất sau (tuần hoàn ưu thế phải), nên nhồi máu thành dưới phần lớn là do tắc động mạch vành phải.
Đáp số
C · Động mạch vành phải
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Thể tích nhát bóp
Vì sao đây là đáp án
CO = HR × SV. Lúc nghỉ, khoảng 70 nhịp/phút × 70 mL ≈ 5 L/phút.
Đáp số
B · Thể tích nhát bóp
4.Sinh lý học người
Đáp số: A · T4 cao và TSH thấp, vì kháng thể kích thích thụ thể TSH
Vì sao đây là đáp án
Kháng thể thụ thể TSH kích thích tuyến giáp độc lập với TSH. T4 và T3 cao do đó ức chế TSH của tuyến yên bằng phản hồi âm.
Đáp số
A · T4 cao và TSH thấp, vì kháng thể kích thích thụ thể TSH
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Nhiễm Clostridioides difficile
Vì sao đây là đáp án
Kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn ruột bình thường, để C. difficile sinh độc tố phát triển quá mức. Bào tử của nó không bị diệt bởi gel cồn, nên cần rửa tay bằng xà phòng và nước.
Đáp số
B · Nhiễm Clostridioides difficile
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Ngoại độc tố là protein và có thể chuyển thành vaccine giải độc tố
Vì sao đây là đáp án
Ngoại độc tố là các protein được tiết ra với tác dụng đặc hiệu và thường rất mạnh; nhiều loại có thể bất hoạt thành giải độc tố. Nội độc tố là lipopolysaccharide, bền nhiệt hơn và không thể chế thành giải độc tố.
Đáp số
C · Ngoại độc tố là protein và có thể chuyển thành vaccine giải độc tố
7.Dược lý học
Đáp số: C · Stop the infusion, leave the cannula in and follow the protocol
Vì sao đây là đáp án
Suspected extravasation of a vesicant is an emergency. The infusion is stopped, the cannula is left in so that drug can be aspirated, and the protocol, which may include an antidote and cold or warm packs, is followed.
Đáp số
C · Stop the infusion, leave the cannula in and follow the protocol
8.Dược lý học
Đáp số: A · Water intoxication from the antidiuretic effect of oxytocin
Vì sao đây là đáp án
Oxytocin has antidiuretic activity at high doses. With large volumes of fluid this can cause water retention and dilutional hyponatraemia, so fluid balance and sodium are monitored.
Đáp số
A · Water intoxication from the antidiuretic effect of oxytocin
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 21 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,5 = 21 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 21 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 2,571
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 135 − (88 + 17) = 30
Tỉ số delta
(30 − 12)/(24 − 17) = 18/7 = 2,571
Đáp số
tỉ số delta = 2,571
Trên 2: có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: quãng nghỉ = 2,08 s
Nhịp nhanh phức bộ hẹp và các quãng nghỉ: nhịp nhanh trên thất (SVT) là nhịp nhanh đều khoảng 150–250/phút với phức bộ QRS hẹp; sóng P thường không thấy vì bị ẩn trong phức bộ QRS hoặc sóng T. Nhịp nhanh xoang ở người lớn lúc nghỉ thường dưới khoảng 150/phút và có sóng P nhìn thấy trước mỗi QRS; cuồng nhĩ dẫn truyền 2:1 thường chạy ở khoảng 150/phút và có sóng răng cưa. Trong ngừng xoang, nút xoang ngừng phát xung trong chốc lát: một quãng nghỉ không có sóng P và không có QRS, có độ dài không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P (quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ thì thay vào đó gợi ý block thoát xoang).
Đo
52 ô vuông nhỏ từ R đến R băng qua quãng nghỉ
Chuyển đổi
quãng nghỉ = 52 × 0,04 s = 2,08 s
So sánh với P–P
2,08 ÷ 0,92 ≈ 2,3 chu kỳ P–P, không phải số nguyên
Đáp số
quãng nghỉ = 2,08 s
Không có sóng P nào xuất hiện trong quãng nghỉ, và quãng nghỉ không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P: ngừng xoang. Quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ sẽ gợi ý block thoát xoang.
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: hoạt động điện vô mạch (PEA)
Hoạt động điện vô mạch (PEA): không thể thấy PEA trên dải điện tâm đồ. Màn hình cho thấy hoạt động điện có tổ chức (một nhịp không phải VF, VT hay vô tâm thu) nhưng bệnh nhân không có mạch sờ được, nên phải nhận biết bằng cách kiểm tra bệnh nhân. Trong các hướng dẫn hồi sức người lớn, PEA và vô tâm thu là các nhịp ngừng tim không sốc điện được: ép tim chất lượng cao, epinephrine càng sớm càng tốt và tìm các nguyên nhân có thể đảo ngược (Hs và Ts, như giảm thể tích máu, thiếu oxy, tràn khí màng phổi áp lực và chèn ép tim). VF và VT vô mạch là các nhịp có thể sốc điện.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,12 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
nhịp nhanh xoang
Bệnh nhân cho thấy gì
không có mạch dù có hoạt động điện có tổ chức: hoạt động điện vô mạch (PEA), một nhịp ngừng tim không sốc điện được
Đáp số
hoạt động điện vô mạch (PEA)
Đáp số
hoạt động điện vô mạch (PEA)
PEA được nhận biết tại giường bệnh, không bao giờ chỉ từ dải điện tâm đồ. Đây là bài luyện thi, không phải hướng dẫn lâm sàng.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IR = 22,8 trên 1000 người-năm
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Người-năm
PY = 500·2 + 90·3 = 1270
Tỷ suất mới mắc
IR = 29/1270·1000 = 22,8 trên 1000 người-năm
Đáp số
IR = 22,8 trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: n₊ = 2396
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Có bệnh và không có bệnh
10 000·0,12 = 1200
10 000 − 1200 = 8800
Tất cả kết quả dương tính
TP = 1200·0,75 = 900
FP = 8800·0,17 = 1496
n₊ = 900 + 1496 = 2396
Đáp số
n₊ = 2396
Trong 2396 ca dương tính chỉ có 900 người mắc bệnh (PPV 37,6%).