Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Dây thần kinh sọ nào chi phối cơ thẳng ngoài của mắt?
AThần kinh vận nhãn ngoài (VI)
BThần kinh ròng rọc (IV)
CThần kinh vận nhãn (III)
DThần kinh thị giác (II)
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một thoát vị đĩa đệm trung tâm lớn ở L4–L5 gây mất cảm giác vùng yên ngựa, bí tiểu và yếu hai chân. Cấu trúc nào bị chèn ép?
AThần kinh hông ở mông
BĐuôi ngựa
CThần kinh đùi
DTủy sống ngực
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Bước hoạt hóa cuối cùng của vitamin D (hydroxyl hóa 1-alpha) diễn ra ở đâu?
AGan
BDa
CThận
DRuột non
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao người bị chấn thương tủy sống cao trên T1 có nguy cơ huyết áp thấp?
ADây thần kinh phế vị bị cắt, nên nhịp tim tăng
BĐường ra giao cảm đến mạch máu và tim bị cắt đứt
CDây thần kinh hoành không còn kiểm soát được trương lực của các động mạch
DViệc giải phóng renin từ thận ngừng hoàn toàn
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Xét nghiệm ELISA phát hiện điều gì?
ATrình tự DNA của toàn bộ hệ gen vi khuẩn
BSự phát triển của vi khuẩn trên đĩa thạch đặc
CHình dạng vi khuẩn dưới kính hiển vi
DKháng nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu, dùng một enzyme gây đổi màu
6.Vi sinh vật họcKhó
Vì sao xét nghiệm kháng thể HIV có thể âm tính trong vài tuần đầu sau khi nhiễm?
AHIV hoàn toàn không kích thích sản xuất kháng thể
BKháng thể bị thuốc thử của xét nghiệm phá hủy
CCơ thể chưa sản xuất đủ kháng thể để phát hiện
DTrong những tuần đầu, virus chỉ ẩn trong hồng cầu
7.Dược lý họcTrung bình
Tác dụng bất lợi nghiêm trọng nhưng hiếm gặp nào của statin mà người bệnh nên báo ngay?
AHo khan
BVị kim loại trong miệng
CPhù mắt cá chân
DĐau hoặc yếu cơ không rõ nguyên nhân
8.Dược lý họcKhó
A patient's record shows anaphylaxis to penicillin. Amoxicillin has been prescribed. What should the nurse do?
AGive the amoxicillin, as it belongs to a different antibiotic group
BWithhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
CGive the amoxicillin with an antihistamine to prevent a reaction
DGive half the dose and observe for a reaction
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,58, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) và HCO₃⁻ 20 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm hô hấp. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,58PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho pH 7,33, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) và HCO₃⁻ 17 mmol/L, với Na⁺ 145 và Cl⁻ 96 mmol/L. Hãy dùng khoảng trống anion và tỉ số delta để nhấp vào cách diễn giải tốt nhất.
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach). Hãy đo khoảng PR của nhịp được dẫn truyền cuối cùng trước một sóng P không được dẫn truyền (PR dài nhất), tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
PR dài nhất = s
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 69%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 83%Sp = 69%
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 25% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 93% cho kết quả dương. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 25%Se = 62%Sp = 93%dương
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thần kinh vận nhãn ngoài (VI)
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh vận nhãn ngoài (VI) chi phối cơ thẳng ngoài. Tổn thương làm mắt không đưa ra ngoài được và gây nhìn đôi theo chiều ngang.
Đáp số
A · Thần kinh vận nhãn ngoài (VI)
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Đuôi ngựa
Vì sao đây là đáp án
Dưới L1–L2, ống sống chứa đuôi ngựa. Chèn ép trung tâm các rễ thắt lưng và cùng này gây hội chứng đuôi ngựa, một cấp cứu ngoại khoa.
Đáp số
B · Đuôi ngựa
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Thận
Vì sao đây là đáp án
Vitamin D được tạo ra ở da hoặc ăn vào, được hydroxyl hóa ở gan, rồi được hoạt hóa thành calcitriol ở thận. Vì vậy suy thận gây thiếu vitamin D.
Đáp số
C · Thận
4.Sinh lý học người
Đáp số: B · Đường ra giao cảm đến mạch máu và tim bị cắt đứt
Vì sao đây là đáp án
Đường ra giao cảm rời tủy sống ở T1–L2. Tổn thương phía trên mức này làm mất trương lực vận mạch và kích thích giao cảm lên tim trong khi dây phế vị vẫn hoạt động, gây hạ huyết áp và nhịp tim chậm (sốc thần kinh).
Đáp số
B · Đường ra giao cảm đến mạch máu và tim bị cắt đứt
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Kháng nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu, dùng một enzyme gây đổi màu
Vì sao đây là đáp án
Trong xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn enzyme, kháng thể gắn với enzyme bám vào đích. Thêm cơ chất sẽ tạo màu, cho biết kháng nguyên hoặc kháng thể có hiện diện hay không.
Đáp số
D · Kháng nguyên hoặc kháng thể đặc hiệu, dùng một enzyme gây đổi màu
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Cơ thể chưa sản xuất đủ kháng thể để phát hiện
Vì sao đây là đáp án
Kháng thể cần vài tuần để xuất hiện. Các xét nghiệm kết hợp còn phát hiện kháng nguyên p24, hoặc xét nghiệm RNA virus, rút ngắn giai đoạn cửa sổ này.
Đáp số
C · Cơ thể chưa sản xuất đủ kháng thể để phát hiện
7.Dược lý học
Đáp số: D · Đau hoặc yếu cơ không rõ nguyên nhân
Vì sao đây là đáp án
Statin có thể gây bệnh cơ, hiếm khi tiến triển thành tiêu cơ vân kèm tổn thương thận. Đau cơ không rõ nguyên nhân cần được kiểm tra, ví dụ bằng xét nghiệm creatine kinase.
Đáp số
D · Đau hoặc yếu cơ không rõ nguyên nhân
8.Dược lý học
Đáp số: B · Withhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
Vì sao đây là đáp án
Amoxicillin is a penicillin, so it must not be given to someone with penicillin anaphylaxis. The nurse holds the dose, informs the prescriber and makes sure the allergy is clearly recorded.
Đáp số
B · Withhold it and contact the prescriber, as amoxicillin is a penicillin
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ một phần
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,58: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 22 mmHg: thấp (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: thấp (22–26)
Bù trừ
bù trừ một phần
Đáp số
bù trừ một phần
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 145 − (96 + 17) = 32
Tỉ số delta
(32 − 12)/(24 − 17) = 2,857
có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa
Đáp số
có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QT = 0,48 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
12 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Đáp số
QT = 0,48 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 1,00 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số:PR dài nhất = 0,36 s
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Dò các sóng P
P–P = 1,00 s, đều; cứ 4 sóng P thì có một sóng P không được dẫn truyền
PR trong mỗi nhóm
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,36 s
Đáp số
PR dài nhất = 0,36 s
Bước tăng lớn nhất của PR nằm giữa nhịp thứ nhất và thứ hai của một nhóm; các bước sau nhỏ hơn, đó là lý do các khoảng R–R ngắn lại trước khoảng nghỉ.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,25
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,83)/0,69 = 0,2464 ≈ 0,25
Đáp số
LR− = 0,25
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 74,7 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.