Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Sự thụ tinh thường xảy ra nhiều nhất ở đâu?
ABóng của vòi tử cung
BBuồng trứng
CThân tử cung
DCổ tử cung
2.Giải phẫu ngườiKhó
Trong chọc dò thắt lưng, dây chằng nào là dây chằng cuối cùng bị xuyên qua trước khi kim vào khoang ngoài màng cứng?
ADây chằng trên gai
BDây chằng vàng
CDây chằng dọc sau
DDây chằng liên gai
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Theo định luật Poiseuille, nếu bán kính của một tiểu động mạch giảm một nửa, sức cản dòng chảy của nó:
AGiảm một nửa
BTăng 4 lần
CTăng khoảng 16 lần
DTăng gấp đôi
4.Sinh lý học ngườiKhó
Hô hấp ký cho thấy FEV1 giảm và FVC giảm, với tỷ số FEV1/FVC bình thường hoặc cao. Đây là kiểu nào?
AKiểu tắc nghẽn, như trong hen
BKiểu tắc nghẽn, như trong khí phế thũng hoặc viêm phế quản mạn
CKiểu hạn chế, như trong xơ phổi
DKết quả bình thường ở người lớn tuổi
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vì sao độ bao phủ tiêm chủng cao cũng bảo vệ trẻ sơ sinh còn quá nhỏ chưa tiêm được?
ATrẻ sơ sinh vốn miễn dịch với mọi bệnh có thể phòng bằng vaccine
BÍt người có thể truyền nhiễm khuẩn hơn, nên bệnh lan ít hơn
CVaccine tiêu diệt mầm bệnh trong môi trường
DNgười đã tiêm truyền kháng thể cho mọi người họ gặp
6.Vi sinh vật họcKhó
Trong thí nghiệm của Griffith năm 1928, chuột chết sau khi được tiêm phế cầu trơn (S) bị giết bằng nhiệt trộn với phế cầu nhám (R) còn sống. Điều này cho thấy gì?
AVirus mang gen giữa các vi khuẩn
BPhế cầu nhám luôn có độc lực mạnh hơn phế cầu trơn
CNhiệt không giết được phế cầu
DMột "nhân tố biến nạp" từ vi khuẩn chết có thể biến vi khuẩn vô hại thành vi khuẩn độc lực
7.Dược lý họcTrung bình
Which drug is used for torsades de pointes?
AIntravenous verapamil
BIntravenous magnesium sulfate
CIntravenous adenosine (rapid push)
DOral digoxin
8.Dược lý họcKhó
A heparin infusion contains 25,000 units in 500 mL. The order is 1,000 units per hour. What rate should be set on the pump?
A10 mL/h
B50 mL/h
C20 mL/h
D25 mL/h
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 136 mmol/L, glucose 19,3 mmol/L và urê 10,7 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 136 mmol/Lglucose 19,3 mmol/Lurê 10,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 33 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Dải điện tâm đồ chuyển đạo II này cho thấy nhịp xoang với một quãng nghỉ. Đo quãng nghỉ, khoảng R–R băng qua quãng nghỉ, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
quãng nghỉ = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy phân tích dải điện tâm đồ chuyển đạo II này. Bạn có thể bảo vệ cách phân tích nào chỉ từ một dải này? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
2nhịp chậm xoang
3block nhĩ thất độ II type II
4block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 71%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 77%Sp = 71%
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 96%. Độ lưu hành của bệnh là 25%. Dự kiến có tổng cộng bao nhiêu kết quả dương tính n₊?
N = 10 000p = 25%Se = 77%Sp = 96%
n₊ =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Bóng của vòi tử cung
Vì sao đây là đáp án
Sự thụ tinh thường xảy ra ở bóng của vòi tử cung (vòi trứng). Sau đó phôi di chuyển đến tử cung để làm tổ.
Đáp số
A · Bóng của vòi tử cung
2.Giải phẫu người
Đáp số: B · Dây chằng vàng
Vì sao đây là đáp án
Kim đi qua da, dây chằng trên gai và dây chằng liên gai, rồi dây chằng vàng vào khoang ngoài màng cứng, sau đó là màng cứng và màng nhện để vào khoang dưới nhện.
Đáp số
B · Dây chằng vàng
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Tăng khoảng 16 lần
Vì sao đây là đáp án
Sức cản tỷ lệ với 1/r⁴, nên giảm bán kính một nửa làm sức cản tăng 2⁴ = 16 lần. Đó là lý do những thay đổi nhỏ về đường kính tiểu động mạch kiểm soát lưu lượng máu mạnh đến vậy.
Đáp số
C · Tăng khoảng 16 lần
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · Kiểu hạn chế, như trong xơ phổi
Vì sao đây là đáp án
Trong bệnh hạn chế, phổi nhỏ hoặc cứng, nên cả FEV1 và FVC đều giảm nhưng tỷ số được giữ nguyên. Tắc nghẽn làm FEV1 giảm nhiều hơn FVC.
Đáp số
C · Kiểu hạn chế, như trong xơ phổi
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Ít người có thể truyền nhiễm khuẩn hơn, nên bệnh lan ít hơn
Vì sao đây là đáp án
Khi đủ nhiều người có miễn dịch, các chuỗi lây truyền bị cắt đứt và mầm bệnh hiếm khi đến được những người nhạy cảm, như trẻ sơ sinh nhỏ tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Đáp số
B · Ít người có thể truyền nhiễm khuẩn hơn, nên bệnh lan ít hơn
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Một "nhân tố biến nạp" từ vi khuẩn chết có thể biến vi khuẩn vô hại thành vi khuẩn độc lực
Vì sao đây là đáp án
Một chất từ chủng S đã chết biến vi khuẩn R sống thành vi khuẩn S có vỏ nang và độc lực. Avery, MacLeod và McCarty sau đó chứng minh nhân tố biến nạp này là DNA.
Đáp số
D · Một "nhân tố biến nạp" từ vi khuẩn chết có thể biến vi khuẩn vô hại thành vi khuẩn độc lực
7.Dược lý học
Đáp số: B · Intravenous magnesium sulfate
Vì sao đây là đáp án
IV magnesium is first-line for torsades de pointes, even when serum magnesium is normal. QT-prolonging drugs are stopped and potassium is corrected.
Đáp số
B · Intravenous magnesium sulfate
8.Dược lý học
Đáp số: C · 20 mL/h
Vì sao đây là đáp án
25,000 units ÷ 500 mL = 50 units/mL, and 1,000 units/h ÷ 50 units/mL = 20 mL/h. Heparin is a high-alert drug, so the calculation and pump settings are independently double-checked.
Đáp số
C · 20 mL/h
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 302 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·136 + 19,3 + 10,7 = 302 ≈ 302 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 302 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 44,1 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·33 + 21 = 44,1 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 44,1 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: quãng nghỉ = 1,68 s
Nhịp nhanh phức bộ hẹp và các quãng nghỉ: nhịp nhanh trên thất (SVT) là nhịp nhanh đều khoảng 150–250/phút với phức bộ QRS hẹp; sóng P thường không thấy vì bị ẩn trong phức bộ QRS hoặc sóng T. Nhịp nhanh xoang ở người lớn lúc nghỉ thường dưới khoảng 150/phút và có sóng P nhìn thấy trước mỗi QRS; cuồng nhĩ dẫn truyền 2:1 thường chạy ở khoảng 150/phút và có sóng răng cưa. Trong ngừng xoang, nút xoang ngừng phát xung trong chốc lát: một quãng nghỉ không có sóng P và không có QRS, có độ dài không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P (quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ thì thay vào đó gợi ý block thoát xoang).
Đo
42 ô vuông nhỏ từ R đến R băng qua quãng nghỉ
Chuyển đổi
quãng nghỉ = 42 × 0,04 s = 1,68 s
So sánh với P–P
1,68 ÷ 0,96 ≈ 1,8 chu kỳ P–P, không phải số nguyên
Đáp số
quãng nghỉ = 1,68 s
Không có sóng P nào xuất hiện trong quãng nghỉ, và quãng nghỉ không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P: ngừng xoang. Quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ sẽ gợi ý block thoát xoang.
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
Block nhĩ thất 2:1: với hai sóng P cho mỗi QRS, không có hai sóng P được dẫn truyền nào đứng liền nhau, nên bạn không thể thấy PR có kéo dài (típ I) hay giữ nguyên (típ II) trước một sóng P không dẫn truyền. Từ một dải điện tâm đồ, nó được gọi là block nhĩ thất 2:1; một dải dài hơn hoặc sự thay đổi tỉ lệ dẫn truyền sẽ quyết định loại. QRS hẹp làm típ I có khả năng hơn và QRS rộng làm típ II có khả năng hơn, nhưng cả hai đều không chứng minh được.
3. Sóng P: dương và đều (P–P 0,84 s, 71 mỗi phút), hai sóng P cho mỗi QRS.
4. Khoảng PR: không đổi ở 0,16 s ở các nhịp được dẫn truyền.
5. QRS: 0,06 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Vì sao chưa xác định được típ
Cứ hai sóng P thì có một sóng không được dẫn truyền, nên không có hai nhịp dẫn truyền nào liền nhau và không thể thấy PR kéo dài ra.
block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
Đáp số
block nhĩ thất 2:1 (chưa xác định loại)
QRS hẹp làm típ I có khả năng hơn và QRS rộng làm típ II có khả năng hơn, nhưng chỉ một dải dài hơn hoặc sự thay đổi tỉ lệ dẫn truyền mới quyết định được.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,32
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,77)/0,71 = 0,3239 ≈ 0,32
Đáp số
LR− = 0,32
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: n₊ = 2225
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Có bệnh và không có bệnh
10 000·0,25 = 2500
10 000 − 2500 = 7500
Tất cả kết quả dương tính
TP = 2500·0,77 = 1925
FP = 7500·0,04 = 300
n₊ = 1925 + 300 = 2225
Đáp số
n₊ = 2225
Trong 2225 ca dương tính chỉ có 1925 người mắc bệnh (PPV 86,5%).