Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Những rễ thần kinh tủy sống nào tạo nên đám rối thần kinh cánh tay?
AC3 đến C7
BC5 đến T1
CC1 đến C4
DT1 đến T5
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau một cơn đột quỵ, bệnh nhân nói trôi chảy nhưng dùng những từ vô nghĩa và không hiểu lời nói. Tổn thương nhiều khả năng nằm ở đâu?
AHồi trán dưới của bán cầu ưu thế
BBán cầu tiểu não
CHồi thái dương trên sau của bán cầu ưu thế
DHồi trước trung tâm của bán cầu không ưu thế
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Vì sao sợi trục có myelin dẫn truyền điện thế hoạt động nhanh hơn sợi không có myelin?
AMyelin chứa nhiều kênh natri hơn
BMyelin giải phóng chất dẫn truyền thần kinh dọc sợi trục
CXung nhảy giữa các eo Ranvier
DMyelin làm sợi trục mảnh hơn
4.Sinh lý học ngườiKhó
Tổ hợp dấu hiệu nào được kỳ vọng ở người bệnh sốc giảm thể tích giai đoạn sớm sau mất máu nhiều?
ANhịp tim chậm, da lạnh nhợt và lượng nước tiểu nhiều
BNhịp tim nhanh, da ấm đỏ bừng và lượng nước tiểu nhiều
CNhịp tim chậm, da ấm đỏ bừng và lượng nước tiểu nhiều
DNhịp tim nhanh, da lạnh nhợt và lượng nước tiểu giảm
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Điểm khác biệt chính giữa miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích ứng là gì?
AMiễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
BMiễn dịch bẩm sinh dùng kháng thể và tạo trí nhớ; miễn dịch thích ứng thì không
CMiễn dịch bẩm sinh chỉ phát triển sau khi tiêm chủng
DMiễn dịch thích ứng hoạt động trong vài phút sau khi nhiễm
6.Vi sinh vật họcKhó
Một người lớn tuổi bị phát ban mụn nước đau thành dải ở một bên ngực. Điều gì giải thích hình thái này?
ANhiễm thủy đậu mới lan qua máu đến một bên
BVi khuẩn lan dọc theo các mạch bạch huyết của ngực
CVirus varicella-zoster tái hoạt động từ một hạch cảm giác và đi dọc theo dây thần kinh của nó
DPhản ứng dị ứng với quần áo ảnh hưởng đến một khoanh da
7.Dược lý họcTrung bình
Why is propranolol usually avoided in patients with asthma?
AIt causes tolerance to inhaled corticosteroids
BIt blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
CIt stimulates alpha-1 receptors in the airways and raises blood pressure
DIt increases mucus production by blocking histamine
8.Dược lý họcKhó
A patient with HIV has a CD4 count below 200 cells/mm3. Which prophylaxis is usually started?
AIsoniazid to prevent hepatitis B
BOseltamivir to prevent influenza
CFluconazole to prevent urinary and skin infections
DCo-trimoxazole to prevent Pneumocystis pneumonia
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 14 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 142, Cl⁻ 90 và HCO₃⁻ 16 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 90 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
tỉ số delta =
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Dải chuyển đạo II này cho thấy cuồng nhĩ. Có bao nhiêu sóng cuồng mỗi QRS (n trong dẫn truyền n:1)?
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
sóng cuồng mỗi QRS =
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach). Có bao nhiêu Số sóng P mỗi nhóm, tính cả sóng không được dẫn truyền (n trong block n:(n − 1))?
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
Số sóng P mỗi nhóm =
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, các nhóm người được theo dõi trong những khoảng thời gian khác nhau (xem bảng: số người và số năm theo dõi của mỗi nhóm). Trong quá trình theo dõi, có 27 ca mới xảy ra. Hãy tìm tỷ suất mới mắc IR trên 1000 người-năm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
450 × 0,5 năm540 × 5 năm130 × 5 năm27 ca mới
IR = trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một phương pháp điều trị giảm nguy cơ biến cố 33% về mặt tương đối (RRR = 33%). Trong một nhóm bệnh nhân, nguy cơ khi không điều trị (CER) là 36% trong năm năm. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT trong năm năm để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
RRR = 33%CER = 36%
NNT =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · C5 đến T1
Vì sao đây là đáp án
Đám rối thần kinh cánh tay được tạo nên bởi các nhánh trước của C5, C6, C7, C8 và T1. Nó cho ra các dây thần kinh chính của cánh tay.
Đáp số
B · C5 đến T1
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Hồi thái dương trên sau của bán cầu ưu thế
Vì sao đây là đáp án
Đây là chứng mất ngôn ngữ Wernicke (tiếp nhận), do tổn thương vùng Wernicke ở hồi thái dương trên sau. Vùng Broca ở hồi trán dưới gây mất ngôn ngữ không trôi chảy.
Đáp số
C · Hồi thái dương trên sau của bán cầu ưu thế
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Xung nhảy giữa các eo Ranvier
Vì sao đây là đáp án
Myelin cách điện sợi trục, nên điện thế hoạt động chỉ được tạo ra tại các eo Ranvier. Dẫn truyền nhảy cóc này nhanh hơn nhiều.
Đáp số
C · Xung nhảy giữa các eo Ranvier
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Nhịp tim nhanh, da lạnh nhợt và lượng nước tiểu giảm
Vì sao đây là đáp án
Kích hoạt giao cảm qua thụ thể áp lực làm tăng nhịp tim và co mạch da. Tưới máu thận giảm, ADH và aldosterone làm giảm lượng nước tiểu.
Đáp số
D · Nhịp tim nhanh, da lạnh nhợt và lượng nước tiểu giảm
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Miễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
Vì sao đây là đáp án
Các hàng rào phòng vệ bẩm sinh (hàng rào, thực bào, bổ thể) hoạt động nhanh và giống nhau mỗi lần. Miễn dịch thích ứng (tế bào B và T) mất vài ngày, đặc hiệu với từng kháng nguyên và tạo trí nhớ.
Đáp số
A · Miễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
6.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Virus varicella-zoster tái hoạt động từ một hạch cảm giác và đi dọc theo dây thần kinh của nó
Vì sao đây là đáp án
Sau thủy đậu, VZV nằm tiềm ẩn trong hạch rễ lưng hoặc hạch thần kinh sọ. Khi miễn dịch suy yếu, nó có thể tái hoạt động, đi xuống dọc dây thần kinh đó gây bệnh zona ở khoanh da của dây thần kinh.
Đáp số
C · Virus varicella-zoster tái hoạt động từ một hạch cảm giác và đi dọc theo dây thần kinh của nó
7.Dược lý học
Đáp số: B · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
Vì sao đây là đáp án
Non-selective beta blockers block both beta-1 and beta-2 receptors. Blocking beta-2 receptors in the bronchi removes their relaxing effect and can trigger severe bronchospasm.
Đáp số
B · It blocks beta-2 receptors in the airways and can cause bronchospasm
8.Dược lý học
Đáp số: D · Co-trimoxazole to prevent Pneumocystis pneumonia
Vì sao đây là đáp án
A low CD4 count greatly raises the risk of Pneumocystis jirovecii pneumonia. Co-trimoxazole prevents it and also reduces the risk of toxoplasmosis.
Đáp số
D · Co-trimoxazole to prevent Pneumocystis pneumonia
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 29 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
tầm xa: 27–31 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 3
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 142 − (90 + 16) = 36
Tỉ số delta
(36 − 12)/(24 − 16) = 24/8 = 3
Đáp số
tỉ số delta = 3
Trên 2: có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: sóng cuồng mỗi QRS = 4
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Sóng cuồng
F–F = 5 ô vuông nhỏ = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 mỗi phút
Phức bộ QRS
R–R = 20 ô vuông nhỏ = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 mỗi phút
tỷ lệ dẫn truyền = 300 ÷ 75 = 4:1
Đáp số
sóng cuồng mỗi QRS = 4
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: Số sóng P mỗi nhóm = 3
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Dò các sóng P
P–P = 0,92 s, đều; cứ 3 sóng P thì có một sóng P không được dẫn truyền
PR trong mỗi nhóm
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s
Đáp số
Số sóng P mỗi nhóm = 3
Block Wenckebach 3:2.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IR = 7,6 trên 1000 người-năm
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Người-năm
PY = 450·0,5 + 540·5 + 130·5 = 3575
Tỷ suất mới mắc
IR = 27/3575·1000 = 7,6 trên 1000 người-năm
Đáp số
IR = 7,6 trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 9
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,36·0,33 = 0,1188
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/0,1188 = 8,418 → 9
Đáp số
NNT = 9
Cùng một hiệu quả tương đối cho NNT nhỏ hơn khi nguy cơ nền cao hơn.