Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Hai vùng nào của cột sống người trưởng thành bình thường có đường cong ưỡn (lõm về phía sau)?
ACổ và ngực
BNgực và thắt lưng
CNgực và cùng
DCổ và thắt lưng
2.Giải phẫu ngườiKhó
Cơ nào là cơ gập chính của khớp háng?
ACơ mông lớn
BCơ nhị đầu đùi
CCơ khép lớn
DCơ thắt lưng chậu
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Nhóm máu ABO nào có cả kháng thể kháng A và kháng B trong huyết tương?
ANhóm A
BNhóm O
CNhóm B
DNhóm AB
4.Sinh lý học ngườiKhó
Co tiểu động mạch ra của một cầu thận, trong khi tiểu động mạch vào không đổi, có xu hướng:
ALàm giảm áp lực mao mạch cầu thận và GFR
BHoàn toàn không ảnh hưởng đến GFR
CLàm ngừng lọc hoàn toàn
DLàm tăng áp lực mao mạch cầu thận và GFR
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Sinh vật nào gây bệnh thương hàn?
ACampylobacter jejuni
BVibrio cholerae
CSalmonella Typhi
DShigella dysenteriae
6.Vi sinh vật họcKhó
Sau khi ăn rau đóng hộp tự làm tại nhà, một bệnh nhân bị nhìn đôi, khó nuốt và liệt mềm giảm dần từ trên xuống. Nguyên nhân nhiều khả năng nhất là gì?
AĐộc tố botulinum, chặn giải phóng acetylcholine
BĐộc tố uốn ván, chặn các chất dẫn truyền thần kinh ức chế
CNhiễm virus ở các neuron vận động
DNội độc tố của vi khuẩn Gram âm
7.Dược lý họcTrung bình
A patient with suspected sepsis has blood cultures ordered and a first antibiotic dose due. What should the nurse do?
AGive the antibiotic only if the temperature is above 40 °C (104 °F)
BGive the antibiotic first, then take blood cultures the next day
CTake the blood cultures first, then give the antibiotic at once
DWait for the culture results before giving any antibiotic
8.Dược lý họcKhó
Một người bệnh quá liều aspirin (salicylat) giai đoạn sớm có ù tai và thở nhanh. Mô hình acid–base nào là kinh điển?
ANhiễm toan hô hấp với bicarbonate bình thường
BNhiễm kiềm hô hấp rồi đến nhiễm toan chuyển hóa
CNhiễm kiềm chuyển hóa rồi đến nhiễm toan hô hấp
DNhiễm kiềm chuyển hóa thuần túy
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp mạn, HCO₃⁻ tăng 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 24% cho PaO₂ 76 mmHg (10,1 kPa) và PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1
2rung nhĩ
3nhịp xoang với ngoại tâm thu thất
4loạn nhịp xoang
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1rung thất
2nhịp tự thất
3xoắn đỉnh
4nhịp nhanh trên thất (SVT)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm có độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 76%. Hãy tìm tỷ số khả dĩ dương LR+. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
Se = 77%Sp = 76%
LR+ =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một phương pháp điều trị giảm nguy cơ biến cố 12% về mặt tương đối (RRR = 12%). Trong một nhóm bệnh nhân, nguy cơ khi không điều trị (CER) là 30% trong năm năm. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT trong năm năm để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
RRR = 12%CER = 30%
NNT =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Cổ và thắt lưng
Vì sao đây là đáp án
Vùng cổ và vùng thắt lưng cong ưỡn (đường cong thứ phát). Vùng ngực và vùng cùng cong gù (đường cong nguyên phát).
Đáp số
D · Cổ và thắt lưng
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Cơ thắt lưng chậu
Vì sao đây là đáp án
Cơ thắt lưng chậu (cơ thắt lưng lớn và cơ chậu) là cơ gập hông mạnh nhất. Cơ mông lớn duỗi hông.
Đáp số
D · Cơ thắt lưng chậu
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Nhóm O
Vì sao đây là đáp án
Người nhóm O không có kháng nguyên A hay B và tạo cả kháng A lẫn kháng B. Nhóm AB có cả hai kháng nguyên và không có kháng thể nào.
Đáp số
B · Nhóm O
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Làm tăng áp lực mao mạch cầu thận và GFR
Vì sao đây là đáp án
Co tiểu động mạch ra giữ máu lại trong cầu thận, làm tăng áp lực và GFR. Angiotensin II tác động theo cách này, đó là lý do thuốc ức chế ACE có thể làm giảm GFR.
Đáp số
D · Làm tăng áp lực mao mạch cầu thận và GFR
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Salmonella Typhi
Vì sao đây là đáp án
Salmonella enterica týp huyết thanh Typhi gây bệnh thương hàn, một bệnh toàn thân với sốt kéo dài. Một số người trở thành người mang trùng mạn tính, thường ở túi mật.
Đáp số
C · Salmonella Typhi
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Độc tố botulinum, chặn giải phóng acetylcholine
Vì sao đây là đáp án
Clostridium botulinum có thể phát triển trong thực phẩm đóng hộp kém, ít acid và sinh ra độc tố botulinum. Độc tố chặn giải phóng acetylcholine ở đầu mút thần kinh, gây liệt mềm giảm dần từ trên xuống.
Đáp số
A · Độc tố botulinum, chặn giải phóng acetylcholine
7.Dược lý học
Đáp số: C · Take the blood cultures first, then give the antibiotic at once
Vì sao đây là đáp án
Cultures are taken before antibiotics so the organism can be identified, but antibiotics must not be delayed in sepsis. Taking cultures quickly and then giving the antibiotic meets both aims.
Đáp số
C · Take the blood cultures first, then give the antibiotic at once
8.Dược lý học
Đáp số: B · Nhiễm kiềm hô hấp rồi đến nhiễm toan chuyển hóa
Vì sao đây là đáp án
Salicylat kích thích hô hấp, gây nhiễm kiềm hô hấp sớm. Sau đó chúng làm rối loạn chuyển hóa tế bào, gây nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng. Người lớn thường có hình ảnh hỗn hợp.
Đáp số
B · Nhiễm kiềm hô hấp rồi đến nhiễm toan chuyển hóa
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 32,4 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|64 − 40| = 24 mmHg → 2,4 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 32,4 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 35,12 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Năm bước
1. Tần số: 9 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 90 mỗi phút.
2. Nhịp: hoàn toàn không đều, R–R từ 0,52 đến 0,78 s không theo quy luật.
3. Sóng P: không có; đường nền có những sóng rung nhỏ không đều.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,10 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
rung nhĩ
Đáp số
rung nhĩ
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: xoắn đỉnh
Thêm các nhịp thất: xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng, thường 150–250/phút, trong đó các phức bộ rộng thay đổi chiều cao và xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống. Sách giáo khoa liên hệ nó với khoảng QT kéo dài, và magnesium sulfate là thuốc mà các hướng dẫn hồi sức nêu cho tình trạng này. Nhịp tự thất là nhịp thoát thất: đều, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), không có sóng P, ở 20–40/phút (nhịp tự thất tăng tốc chạy ở 40–100/phút). Nhịp nhanh thất đơn dạng có các phức bộ rộng giống hệt nhau ở trên 100/phút. Rung thất hỗn loạn, không có phức bộ lặp lại nào.
Năm bước
1. Tần số: rất nhanh, các phức bộ cách nhau khoảng 6 ô vuông nhỏ (khoảng 250 mỗi phút).
2. Nhịp: nhanh và gần như đều, nhưng chiều cao và hướng của các phức bộ thay đổi theo kiểu hình thoi lặp lại.
3. Sóng P: không xác định được.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: rộng và đa dạng; các phức bộ xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống.
Diễn giải
xoắn đỉnh
Đáp số
xoắn đỉnh
Xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng liên quan đến khoảng QT kéo dài. Đây chỉ là bài luyện nhận dạng.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR+ = 3,21
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ số khả dĩ dương
LR+ = 0,77/(1 − 0,76) = 3,208 ≈ 3,21
Đáp số
LR+ = 3,21
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 28
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,3·0,12 = 0,036
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/0,036 = 27,78 → 28
Đáp số
NNT = 28
Cùng một hiệu quả tương đối cho NNT nhỏ hơn khi nguy cơ nền cao hơn.