Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Động mạch nào thường được dùng nhất để bắt mạch ở cổ tay?
AĐộng mạch trụ
BĐộng mạch quay
CĐộng mạch nách
DĐộng mạch cánh tay
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một cầu thủ bóng đá bị đánh vào phía ngoài đầu gối đang trụ. Tổ hợp tổn thương nào được gọi kinh điển là "bộ ba bất hạnh"?
ADây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau và dây chằng bánh chè
BDây chằng chéo sau, dây chằng bên ngoài và sụn chêm ngoài
CDây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài và xương bánh chè
DDây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Chức năng chính của chất hoạt động bề mặt (surfactant) ở phổi là gì?
ATiêu diệt vi khuẩn trong đường thở
BVận chuyển oxy qua thành phế nang
CGiữ bụi trong phế quản
DGiảm sức căng bề mặt ở phế nang
4.Sinh lý học ngườiKhó
Lý do chính khiến tâm thất không co cùng lúc với tâm nhĩ là gì?
ACác sợi Purkinje dẫn truyền chậm
BNút xoang phát xung hai lần mỗi nhịp
CTâm thất chỉ có thời kỳ trơ dài hơn
DSự dẫn truyền bị làm chậm ở nút nhĩ thất
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Điểm khác biệt chính giữa miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích ứng là gì?
AMiễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
BMiễn dịch thích ứng hoạt động trong vài phút sau khi nhiễm
CMiễn dịch bẩm sinh chỉ phát triển sau khi tiêm chủng
DMiễn dịch bẩm sinh dùng kháng thể và tạo trí nhớ; miễn dịch thích ứng thì không
6.Vi sinh vật họcKhó
Một du khách trở về từ vùng châu Phi cận Sahara với triệu chứng sốt. Nghi ngờ sốt rét. Loài nào nhiều khả năng nhất gây sốt rét nặng và sốt rét thể não?
APlasmodium ovale
BPlasmodium falciparum
CPlasmodium malariae
DPlasmodium vivax
7.Dược lý họcTrung bình
A patient takes low-dose weekly methotrexate for rheumatoid arthritis. Which monitoring is needed?
AWeekly INR checks and a monthly ECG to check the heart rhythm
BMonthly hearing tests
CDaily blood glucose checks
DRegular blood count, liver and kidney function tests
8.Dược lý họcKhó
Một số thụ thể có hoạt tính ngay cả khi không có chất chủ vận. Tại các thụ thể như vậy, chất chủ vận nghịch khác chất đối kháng trung tính ở điểm nào?
ALàm giảm hoạt tính xuống dưới mức nền
BLàm tăng hoạt tính trên mức nền
CKhông có tác dụng khi dùng đơn độc
DPhá hủy thụ thể vĩnh viễn
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 18 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa: pH 7,25, PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Hãy so sánh PaCO₂ đo được với công thức Winter. Hãy nhấp vào cách diễn giải của bạn.
pH 7,25PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1bù trừ phù hợp
2có thêm nhiễm toan hô hấp
3có thêm nhiễm kiềm hô hấp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1rung nhĩ
2cuồng nhĩ, dẫn truyền 3:1
3nhịp xoang bình thường
4cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy rối loạn dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ I
2block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
3block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
4block nhĩ thất độ II type II
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 390 bệnh nhân nhận điều trị mới và 840 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có một tác dụng phụ. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị để gây hại NNH: phải điều trị bao nhiêu bệnh nhân thì có thêm một bệnh nhân bị tác dụng phụ? Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
điều trị: 179/390chứng: 193/840
NNH =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 84%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 5%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 92%Sp = 84%p = 5%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Động mạch quay
Vì sao đây là đáp án
Động mạch quay nằm nông ở phía ngón cái của cổ tay, sát xương quay, nên rất dễ bắt mạch.
Đáp số
B · Động mạch quay
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
Vì sao đây là đáp án
Lực vẹo ngoài kèm xoay làm rách dây chằng bên trong (MCL), dây chằng chéo trước (ACL) và sụn chêm trong, vốn bám chắc vào MCL.
Đáp số
D · Dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong và sụn chêm trong
3.Sinh lý học người
Đáp số: D · Giảm sức căng bề mặt ở phế nang
Vì sao đây là đáp án
Surfactant, do tế bào phế nang típ II tạo ra, làm giảm sức căng bề mặt để phế nang không xẹp và phổi dễ giãn nở hơn.
Đáp số
D · Giảm sức căng bề mặt ở phế nang
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Sự dẫn truyền bị làm chậm ở nút nhĩ thất
Vì sao đây là đáp án
Nút nhĩ thất dẫn truyền chậm (trễ khoảng 0,1 giây), nên co bóp tâm nhĩ hoàn tất đổ đầy tâm thất trước khi khử cực tâm thất bắt đầu.
Đáp số
D · Sự dẫn truyền bị làm chậm ở nút nhĩ thất
5.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Miễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
Vì sao đây là đáp án
Các hàng rào phòng vệ bẩm sinh (hàng rào, thực bào, bổ thể) hoạt động nhanh và giống nhau mỗi lần. Miễn dịch thích ứng (tế bào B và T) mất vài ngày, đặc hiệu với từng kháng nguyên và tạo trí nhớ.
Đáp số
A · Miễn dịch thích ứng đặc hiệu và tạo trí nhớ; miễn dịch bẩm sinh thì không
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Plasmodium falciparum
Vì sao đây là đáp án
P. falciparum gây mức ký sinh trùng rất cao và khiến hồng cầu nhiễm bệnh dính trong các mạch nhỏ, kể cả ở não. Nó phổ biến ở châu Phi cận Sahara và là một cấp cứu y khoa.
Đáp số
B · Plasmodium falciparum
7.Dược lý học
Đáp số: D · Regular blood count, liver and kidney function tests
Vì sao đây là đáp án
Methotrexate can cause bone marrow suppression and liver damage, and poor kidney function raises its levels. Blood tests are regular, alcohol is limited and folic acid is usually given on another day.
Đáp số
D · Regular blood count, liver and kidney function tests
8.Dược lý học
Đáp số: A · Làm giảm hoạt tính xuống dưới mức nền
Vì sao đây là đáp án
Chất đối kháng trung tính chỉ chặn chất chủ vận và giữ nguyên hoạt tính nền. Chất chủ vận nghịch ổn định trạng thái bất hoạt của thụ thể, nên hoạt tính cấu thành giảm xuống dưới mức nền.
Đáp số
A · Làm giảm hoạt tính xuống dưới mức nền
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 35 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
tầm xa: 33–37 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ phù hợp
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
1,5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
So sánh
đo được: 19 mmHg → bù trừ phù hợp
Đáp số
bù trừ phù hợp
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: cuồng nhĩ, dẫn truyền 3:1
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
3. Sóng P: không có; sóng cuồng răng cưa đều mỗi 0,20 s (300 mỗi phút), 3 sóng cuồng cho mỗi QRS.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,06 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
cuồng nhĩ, dẫn truyền 3:1
Đáp số
cuồng nhĩ, dẫn truyền 3:1
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: block nhĩ thất độ II type II
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Năm bước
1. Tần số: 6 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 60 mỗi phút.
2. Nhịp: sóng P đều; R–R đều trừ một khoảng nghỉ dài ở chỗ thiếu một QRS.
3. Sóng P: dương và đều (P–P 0,76 s, 79 mỗi phút); cứ 3 sóng P thì có một sóng P không được theo sau bởi QRS.
4. Khoảng PR: không đổi ở 0,16 s ở các nhịp được dẫn truyền.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
block nhĩ thất độ II type II
Đáp số
block nhĩ thất độ II type II
Block type II và độ III là những loại có thể đột ngột tiến triển, nên sách giáo khoa xếp chúng nghiêm trọng hơn type I.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNH = 5
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 179/390 = 0,459
CER = 193/840 = 0,2298
Số bệnh nhân cần điều trị để gây hại
ARI = 0,459 − 0,2298 = 0,2292
NNH = 1/0,2292 = 4,363 → 5
Đáp số
NNH = 5
Cứ khoảng 5 bệnh nhân được điều trị thì có một người bị tác dụng phụ do điều trị.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 23,2 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,92·0,05 = 0,046
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,16·0,95 = 0,152
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,046/(0,046 + 0,152) = 0,2323 ≈ 23,2%
Đáp số
PPV = 23,2%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.