Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Động mạch nào thường được dùng nhất để bắt mạch ở cổ tay?
AĐộng mạch trụ
BĐộng mạch quay
CĐộng mạch cánh tay
DĐộng mạch nách
2.Giải phẫu ngườiKhó
Vì sao gãy cổ xương đùi có di lệch mang nguy cơ cao gây hoại tử vô mạch chỏm xương đùi?
ANó cắt đứt thân chính của động mạch đùi
BNó chặn tĩnh mạch đùi và gây ứ máu
CNó làm rách các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong
DNó làm tổn thương thần kinh hông điều khiển dòng máu
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Cung lượng tim bằng nhịp tim nhân với:
ASức cản ngoại vi
BThể tích nhát bóp
CPhân suất tống máu
DHuyết áp
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao người bệnh ngộ độc carbon monoxide có thể có PaO₂ bình thường nhưng thiếu oxy mô nặng?
ACO làm giảm áp suất khí quyển trong phế nang
BCO ngăn oxy hòa tan trong huyết tương
CCO chặn khuếch tán qua thành phế nang
DCO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Việc chuyển gen vi khuẩn từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác nhờ một virus được gọi là:
ABiến nạp (transformation)
BTải nạp (transduction)
CPhiên mã (transcription)
DTiếp hợp (conjugation)
6.Vi sinh vật họcKhó
Các retrovirus như HIV sao chép bộ gen của chúng vào DNA vật chủ bằng cách nào?
ADNA polymerase của vật chủ tự sao chép RNA mà không cần hỗ trợ
BDNA virus được RNA polymerase của vật chủ sao chép trực tiếp
CRNA virus được ribosome dịch mã thành DNA
DEnzyme sao chép ngược tạo DNA từ RNA virus, và integrase chèn nó vào
7.Dược lý họcTrung bình
Aciclovir chủ yếu được dùng để điều trị nhiễm trùng do:
AVirus cúm A
BVi khuẩn sản xuất beta-lactamase
CVirus herpes như herpes simplex và varicella-zoster
DHIV
8.Dược lý họcKhó
A patient with myasthenia gravis took extra pyridostigmine doses. She now has increasing weakness, heavy salivation, sweating, small pupils and diarrhoea. What is the most likely cause?
AA stroke unrelated to the medication
BCholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
CMyasthenic crisis from too little anticholinesterase drug
DAn allergic reaction to pyridostigmine
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 12 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Ở mực nước biển, một mẫu khí máu luyện tập lấy khi thở oxy 24% cho PaO₂ 74 mmHg (9,9 kPa) và PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa). Hãy dùng PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 để tìm Gradient A–a.
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp nhanh thất
2nhịp nhanh trên thất (SVT)
3nhịp nhanh xoang
4cuồng nhĩ, dẫn truyền 2:1
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy rối loạn dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ I
2block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
3block nhĩ thất độ II type II
4rung nhĩ
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nghiên cứu bệnh–chứng so sánh 240 bệnh nhân mắc bệnh (ca bệnh) và 70 người không mắc bệnh (nhóm chứng). Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm đã phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Hãy tìm tỷ số chênh OR của phơi nhiễm. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 163b = 32c = 77d = 38
OR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 60% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 75% cho kết quả dương. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 60%Se = 75%Sp = 75%dương
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: B · Động mạch quay
Vì sao đây là đáp án
Động mạch quay nằm nông ở phía ngón cái của cổ tay, sát xương quay, nên rất dễ bắt mạch.
Đáp số
B · Động mạch quay
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Nó làm rách các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong
Vì sao đây là đáp án
Chỏm xương đùi được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong chạy dọc theo cổ xương. Gãy cổ xương có di lệch làm rách chúng và chỏm có thể bị hoại tử.
Đáp số
C · Nó làm rách các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Thể tích nhát bóp
Vì sao đây là đáp án
CO = HR × SV. Lúc nghỉ, khoảng 70 nhịp/phút × 70 mL ≈ 5 L/phút.
Đáp số
B · Thể tích nhát bóp
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · CO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
Vì sao đây là đáp án
CO gắn hemoglobin mạnh hơn oxy rất nhiều và dịch đường cong sang trái. O₂ hòa tan (PaO₂) bình thường, nhưng tổng hàm lượng oxy và sự giải phóng đến mô giảm mạnh.
Đáp số
D · CO chiếm các vị trí gắn của hemoglobin, nên hàm lượng oxy giảm
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Tải nạp (transduction)
Vì sao đây là đáp án
Trong tải nạp, thể thực khuẩn vô tình đóng gói DNA vi khuẩn và chuyển nó vào tế bào kế tiếp mà nó nhiễm. Biến nạp là hấp thu DNA tự do và tiếp hợp dùng tiếp xúc trực tiếp.
Đáp số
B · Tải nạp (transduction)
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Enzyme sao chép ngược tạo DNA từ RNA virus, và integrase chèn nó vào
Vì sao đây là đáp án
Enzyme sao chép ngược (reverse transcriptase) chuyển bộ gen RNA thành DNA, rồi integrase chèn DNA đó vào bộ gen vật chủ dưới dạng provirus. Cả hai enzyme đều là đích của thuốc.
Đáp số
D · Enzyme sao chép ngược tạo DNA từ RNA virus, và integrase chèn nó vào
7.Dược lý học
Đáp số: C · Virus herpes như herpes simplex và varicella-zoster
Vì sao đây là đáp án
Aciclovir được phosphoryl hóa bởi thymidine kinase của virus trong tế bào nhiễm, sau đó chẹn DNA polymerase của virus. Thuốc được dùng cho herpes môi, herpes sinh dục, thủy đậu và zona.
Đáp số
C · Virus herpes như herpes simplex và varicella-zoster
8.Dược lý học
Đáp số: B · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
Vì sao đây là đáp án
Excess acetylcholine causes muscarinic signs (salivation, sweating, miosis, diarrhoea) and depolarising weakness. In myasthenic crisis, weakness occurs without these cholinergic signs; both can cause respiratory failure.
Đáp số
B · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 26 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
tầm xa: 24–28 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Gradient A–a = 59,62 mmHg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC. Nhịp nhanh phức bộ hẹp và các quãng nghỉ: nhịp nhanh trên thất (SVT) là nhịp nhanh đều khoảng 150–250/phút với phức bộ QRS hẹp; sóng P thường không thấy vì bị ẩn trong phức bộ QRS hoặc sóng T. Nhịp nhanh xoang ở người lớn lúc nghỉ thường dưới khoảng 150/phút và có sóng P nhìn thấy trước mỗi QRS; cuồng nhĩ dẫn truyền 2:1 thường chạy ở khoảng 150/phút và có sóng răng cưa. Trong ngừng xoang, nút xoang ngừng phát xung trong chốc lát: một quãng nghỉ không có sóng P và không có QRS, có độ dài không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P (quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ thì thay vào đó gợi ý block thoát xoang).
3. Sóng P: không thấy; ở tần số này chúng bị ẩn trong các phức bộ QRS hoặc sóng T.
4. Khoảng PR: không đo được.
5. QRS: 0,06 s, hẹp (dưới 0,12 s), nên nhịp bắt nguồn từ phía trên tâm thất.
Diễn giải
nhịp nhanh trên thất (SVT)
Đáp số
nhịp nhanh trên thất (SVT)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Năm bước
1. Tần số: 4 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 40 mỗi phút.
2. Nhịp: không đều có quy luật, các phức bộ QRS đi thành từng nhóm cách nhau bởi một khoảng nghỉ (nhịp thành nhóm).
3. Sóng P: dương và đều (P–P 1,00 s, 60 mỗi phút); cứ 3 sóng P thì có một sóng P không được theo sau bởi QRS.
4. Khoảng PR: dài ra 0,20 → 0,32 s, rồi một sóng P không được dẫn truyền.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
Đáp số
block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: OR = 2,51
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Odds phơi nhiễm
ca: 163/77 = 2,117
nhóm chứng: 32/38 = 0,8421
Tỷ số chênh
OR = (163·38)/(32·77) = 2,514 ≈ 2,51
Đáp số
OR = 2,51
OR trên 1: phơi nhiễm phổ biến hơn ở các ca bệnh.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 81,8 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.