Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Cấu trúc nào sản xuất phần lớn dịch não tủy?
ATuyến tùng
BCác hạt màng nhện
CMàng mềm
DĐám rối mạch mạc
2.Giải phẫu ngườiKhó
Điện tâm đồ cho thấy nhồi máu ở các chuyển đạo II, III và aVF (thành dưới). Động mạch vành nào thường bị tắc nhất?
ANhánh chéo thứ nhất
BThân chung động mạch vành trái
CĐộng mạch liên thất trước
DĐộng mạch vành phải
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Hormone secretin được giải phóng khi acid vào tá tràng. Tác dụng chính của nó là gì?
ATiết bicarbonate từ tuyến tụy
BTiết acid từ dạ dày
CGiải phóng insulin từ tuyến tụy nội tiết
DCo bóp túi mật
4.Sinh lý học ngườiKhó
Một người bệnh nhiễm toan ceton do đái tháo đường thở sâu và nhanh. Mô hình nào được kỳ vọng trên khí máu?
ApH thấp, bicarbonate cao và PaCO₂ cao
BpH cao, bicarbonate thấp và PaCO₂ thấp
CpH thấp, bicarbonate thấp và PaCO₂ thấp
DpH thấp, bicarbonate bình thường và PaCO₂ cao
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Thời gian ủ bệnh là gì?
AKhoảng thời gian bệnh nhân còn khả năng lây nhiễm cho người khác
BKhoảng thời gian một mẫu nuôi cấy cần trong phòng xét nghiệm
CKhoảng thời gian từ khi nhiễm đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
DKhoảng thời gian kháng sinh cần để phát huy tác dụng
6.Vi sinh vật họcKhó
Vì sao Chlamydia trachomatis thường được chẩn đoán bằng các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic thay vì nuôi cấy thường quy trên thạch?
ANó chết ngay lập tức khi có oxy
BĐó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
CĐó là virus và không có DNA
DNó quá lớn để phát triển trên đĩa thạch
7.Dược lý họcTrung bình
Ipratropium là thuốc giãn phế quản dùng trong COPD. Thuốc hoạt động như thế nào?
AKích thích thụ thể beta-2 adrenergic ở đường thở
BGiảm viêm như một corticosteroid
CChẹn thụ thể muscarinic ở cơ trơn đường thở
DChẹn thụ thể leukotriene
8.Dược lý họcKhó
A patient taking dabigatran has a life-threatening bleed. Which specific reversal agent is used?
AAndexanet alfa
BVitamin K
CProtamine sulfate
DIdarucizumab
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 147 mmol/L, glucose 11,7 mmol/L và urê 7,2 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 147 mmol/Lglucose 11,7 mmol/Lurê 7,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan hô hấp: pH 7,29, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Hãy dùng các quy tắc ‘HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (cấp) hoặc 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (mạn)’ để phân loại. Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,29PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1cấp
2mạn
3cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Bazett QTc = QT/√RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy rối loạn dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1block nhĩ thất độ I
2block nhĩ thất độ II type II
3block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
4block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một nghiên cứu bệnh–chứng so sánh 330 bệnh nhân mắc bệnh (ca bệnh) và 730 người không mắc bệnh (nhóm chứng). Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm đã phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. Hãy tìm tỷ số chênh OR của phơi nhiễm. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 81b = 124c = 249d = 606
OR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một phương pháp điều trị giảm nguy cơ biến cố 38% về mặt tương đối (RRR = 38%). Trong một nhóm bệnh nhân, nguy cơ khi không điều trị (CER) là 11% trong năm năm. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị NNT trong năm năm để ngăn một biến cố. Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
RRR = 38%CER = 11%
NNT =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Đám rối mạch mạc
Vì sao đây là đáp án
Đám rối mạch mạc trong các não thất tiết ra phần lớn dịch não tủy. Dịch não tủy được tái hấp thu vào máu tĩnh mạch qua các hạt màng nhện.
Đáp số
D · Đám rối mạch mạc
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Động mạch vành phải
Vì sao đây là đáp án
Thành dưới thường được động mạch vành phải cấp máu qua động mạch liên thất sau (tuần hoàn ưu thế phải), nên nhồi máu thành dưới phần lớn là do tắc động mạch vành phải.
Đáp số
D · Động mạch vành phải
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Tiết bicarbonate từ tuyến tụy
Vì sao đây là đáp án
Secretin kích thích tế bào ống tụy tiết dịch giàu bicarbonate, trung hòa dưỡng chấp có tính acid để các enzym ruột hoạt động được.
Đáp số
A · Tiết bicarbonate từ tuyến tụy
4.Sinh lý học người
Đáp số: C · pH thấp, bicarbonate thấp và PaCO₂ thấp
Vì sao đây là đáp án
Các acid ceton tiêu thụ bicarbonate, gây nhiễm toan chuyển hóa. Thở Kussmaul làm giảm PaCO₂ như một sự bù trừ hô hấp.
Đáp số
C · pH thấp, bicarbonate thấp và PaCO₂ thấp
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Khoảng thời gian từ khi nhiễm đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
Vì sao đây là đáp án
Thời gian ủ bệnh tính từ lúc phơi nhiễm đến khi khởi phát triệu chứng. Đôi khi người bệnh đã có thể lây truyền nhiễm khuẩn trong giai đoạn này.
Đáp số
C · Khoảng thời gian từ khi nhiễm đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
Vì sao đây là đáp án
Chlamydia chỉ nhân lên bên trong tế bào vật chủ, nên không thể nuôi cấy trên thạch. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) như PCR trên nước tiểu hoặc mẫu quệt có độ nhạy cao và là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn.
Đáp số
B · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
7.Dược lý học
Đáp số: C · Chẹn thụ thể muscarinic ở cơ trơn đường thở
Vì sao đây là đáp án
Ipratropium là thuốc kháng muscarinic dạng hít. Thuốc chẹn co thắt phế quản và tiết đờm do dây phế vị, đặc biệt hữu ích trong COPD.
Đáp số
C · Chẹn thụ thể muscarinic ở cơ trơn đường thở
8.Dược lý học
Đáp số: D · Idarucizumab
Vì sao đây là đáp án
Idarucizumab is an antibody fragment that binds dabigatran. Andexanet alfa reverses factor Xa inhibitors, protamine reverses heparin, and vitamin K reverses warfarin.
Đáp số
D · Idarucizumab
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 313 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·147 + 11,7 + 7,2 = 312,9 ≈ 313 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 313 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: mạn
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
HCO₃⁻ dự kiến
cấp: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
mạn: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
So sánh
đo được: 39 mmol/L → mạn
Đáp số
mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,38 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Công thức Bazett
QTc = 0,34/√0,80 = 0,34/0,8944 = 0,38 s
Đáp số
QTc = 0,38 s
Trong giới hạn thông thường (khoảng 0,45 s cho nam, 0,46 s cho nữ). (380 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Năm bước
1. Tần số: 5 phức bộ QRS trong 6 s, × 10 = 50 mỗi phút.
2. Nhịp: không đều có quy luật, các phức bộ QRS đi thành từng nhóm cách nhau bởi một khoảng nghỉ (nhịp thành nhóm).
3. Sóng P: dương và đều (P–P 0,92 s, 65 mỗi phút); cứ 4 sóng P thì có một sóng P không được theo sau bởi QRS.
4. Khoảng PR: dài ra 0,20 → 0,32 → 0,40 s, rồi một sóng P không được dẫn truyền.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
Diễn giải
block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
Đáp số
block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: OR = 1,59
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Odds phơi nhiễm
ca: 81/249 = 0,3253
nhóm chứng: 124/606 = 0,2046
Tỷ số chênh
OR = (81·606)/(124·249) = 1,59
Đáp số
OR = 1,59
OR trên 1: phơi nhiễm phổ biến hơn ở các ca bệnh.
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNT = 24
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,11·0,38 = 0,0418
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/0,0418 = 23,92 → 24
Đáp số
NNT = 24
Cùng một hiệu quả tương đối cho NNT nhỏ hơn khi nguy cơ nền cao hơn.