Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Loại biểu mô nào lót bàng quang?
ABiểu mô lát đơn
BBiểu mô trụ đơn
CBiểu mô trụ giả tầng
DBiểu mô chuyển tiếp (biểu mô đường tiết niệu)
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau một ca sinh khó có kéo cổ, cánh tay của em bé buông thõng bên người, xoay trong và cẳng tay sấp ("tư thế nhận tiền boa của người bồi bàn"). Phần nào của đám rối thần kinh cánh tay bị tổn thương?
AThân dưới (C8–T1)
BBó sau
CBó trong
DThân trên (C5–C6)
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Khoảng chết giải phẫu là gì?
AKhoảng giữa hai lá màng phổi
BLượng khí còn lại trong phổi sau khi thở ra hết (thể tích cặn)
CThể tích của các đường dẫn khí nơi không xảy ra trao đổi khí
DCác phế nang đã xẹp hoàn toàn
4.Sinh lý học ngườiKhó
Vì sao suy thất trái gây phù phổi?
ACác động mạch phế quản bị tắc
BTâm thất phải bơm ít máu hơn vào phổi
CÁp suất keo huyết tương ở phổi tăng mạnh
DÁp lực nhĩ trái tăng làm tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch phổi
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Thành phần nào của hệ miễn dịch sản xuất kháng thể?
ABạch cầu trung tính
BTế bào diệt tự nhiên
CTương bào có nguồn gốc từ lympho bào B
DTế bào T độc được hoạt hóa trong các hạch bạch huyết
6.Vi sinh vật họcKhó
Độc tố vi khuẩn nào gây co thắt cơ trong bệnh uốn ván?
ANội độc tố từ màng ngoài
BTetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
CĐộc tố botulinum, chặn giải phóng acetylcholine tại khớp thần kinh – cơ
DĐộc tố tả, hoạt hóa adenylate cyclase
7.Dược lý họcTrung bình
A patient is starting lamotrigine. Which adverse effect should the patient report at once?
AMild headache on the first day
BA brief change in taste
CAny new skin rash
DSlight tiredness in the afternoon
8.Dược lý họcKhó
How does aripiprazole differ from most other antipsychotics?
AIt is a full dopamine agonist that increases dopamine activity
BIt is a partial agonist at dopamine D2 receptors
CIt works by blocking the reuptake of serotonin only
DIt has no effect on dopamine and acts only on histamine
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 12 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 136, Cl⁻ 93 và HCO₃⁻ 13 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 93 mmol/LHCO₃⁻ 13 mmol/L
tỉ số delta =
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp xoang bình thường
2rung nhĩ
3nhịp chậm xoang
4nhịp bộ nối
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy nhận diện nhịp trên dải chuyển đạo II này. Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp bộ nối
2nhịp nhanh thất
3nhịp tự thất
4block nhĩ thất độ III (hoàn toàn)
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, người có phơi nhiễm đóng góp 5900 người-năm với 496 ca mới, và người không phơi nhiễm đóng góp 3900 người-năm với 82 ca mới. Hãy tìm tỷ số tỷ suất mới mắc IRR (có phơi nhiễm so với không phơi nhiễm). Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
có phơi nhiễm: 496/5900 PYkhông phơi nhiễm: 82/3900 PY
IRR =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Khi không dùng thuốc, 35% bệnh nhân bị một tác dụng phụ nhất định trong một năm. Thuốc làm tăng nguy cơ này với nguy cơ tương đối RR = 1,87. Hãy tìm số bệnh nhân cần điều trị để gây hại NNH: cần bao nhiêu bệnh nhân dùng thuốc trong một năm thì có thêm một bệnh nhân bị tác dụng phụ? Làm tròn lên thành số nguyên bệnh nhân.
chứng 35%RR = 1,87
NNH =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Biểu mô chuyển tiếp (biểu mô đường tiết niệu)
Vì sao đây là đáp án
Biểu mô chuyển tiếp có thể đổi hình dạng từ tế bào tròn sang dẹt khi bàng quang giãn ra, mà vẫn giữ được độ kín nước.
Đáp số
D · Biểu mô chuyển tiếp (biểu mô đường tiết niệu)
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Thân trên (C5–C6)
Vì sao đây là đáp án
Liệt Erb xảy ra sau khi thân trên (C5–C6) bị kéo giãn, làm liệt cơ delta, các cơ xoay ngoài và cơ nhị đầu. Tổn thương thân dưới (Klumpke) thay vào đó ảnh hưởng các cơ nhỏ của bàn tay.
Đáp số
D · Thân trên (C5–C6)
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Thể tích của các đường dẫn khí nơi không xảy ra trao đổi khí
Vì sao đây là đáp án
Khoảng chết giải phẫu (khoảng 150 mL) là khí ở mũi, khí quản và phế quản. Nó được di chuyển trong mỗi nhịp thở nhưng không bao giờ đến phế nang.
Đáp số
C · Thể tích của các đường dẫn khí nơi không xảy ra trao đổi khí
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Áp lực nhĩ trái tăng làm tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch phổi
Vì sao đây là đáp án
Thất trái suy làm áp lực dồn ngược vào nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi. Áp suất thủy tĩnh mao mạch cao đẩy dịch vào mô kẽ phổi và phế nang.
Đáp số
D · Áp lực nhĩ trái tăng làm tăng áp suất thủy tĩnh mao mạch phổi
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Tương bào có nguồn gốc từ lympho bào B
Vì sao đây là đáp án
Tế bào B được hoạt hóa biệt hóa thành tương bào, tiết ra kháng thể. Tế bào T độc và tế bào NK tiêu diệt trực tiếp các tế bào bị nhiễm.
Đáp số
C · Tương bào có nguồn gốc từ lympho bào B
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Tetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
Vì sao đây là đáp án
Tetanospasmin của Clostridium tetani chặn giải phóng GABA và glycine từ các neuron trung gian ức chế, gây liệt cứng. Ngược lại, độc tố botulinum gây liệt mềm.
Đáp số
B · Tetanospasmin, chặn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh ức chế
7.Dược lý học
Đáp số: C · Any new skin rash
Vì sao đây là đáp án
Lamotrigine can cause serious skin reactions such as Stevens–Johnson syndrome. The dose is increased slowly, especially with valproate, and any rash must be assessed promptly.
Đáp số
C · Any new skin rash
8.Dược lý học
Đáp số: B · It is a partial agonist at dopamine D2 receptors
Vì sao đây là đáp án
Aripiprazole is a D2 partial agonist, reducing dopamine activity where it is high and providing some where it is low. It causes less weight gain and prolactin rise than many antipsychotics, but akathisia is common.
Đáp số
B · It is a partial agonist at dopamine D2 receptors
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 26 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
tầm xa: 24–28 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 1,636
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 136 − (93 + 13) = 30
Tỉ số delta
(30 − 12)/(24 − 13) = 18/11 = 1,636
Đáp số
tỉ số delta = 1,636
Từ 1 đến 2: nhiễm toan khoảng trống anion cao thuần túy.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp bộ nối
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Thêm các nhịp thất: xoắn đỉnh là nhịp nhanh thất đa dạng, thường 150–250/phút, trong đó các phức bộ rộng thay đổi chiều cao và xoắn quanh đường nền, hướng lên vài nhịp rồi hướng xuống. Sách giáo khoa liên hệ nó với khoảng QT kéo dài, và magnesium sulfate là thuốc mà các hướng dẫn hồi sức nêu cho tình trạng này. Nhịp tự thất là nhịp thoát thất: đều, QRS rộng (từ 0,12 s trở lên), không có sóng P, ở 20–40/phút (nhịp tự thất tăng tốc chạy ở 40–100/phút). Nhịp nhanh thất đơn dạng có các phức bộ rộng giống hệt nhau ở trên 100/phút. Rung thất hỗn loạn, không có phức bộ lặp lại nào.
5. QRS: 0,20 s, rộng (từ 0,12 s trở lên) và dị dạng, với sóng T hướng ngược lại.
Diễn giải
nhịp tự thất
Đáp số
nhịp tự thất
Nhịp tự thất là nhịp thoát: tâm thất tiếp quản vì các nút tạo nhịp phía trên nó đã thất bại.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IRR = 4
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ suất mới mắc
có phơi nhiễm: 496/5900 = 84,07 trên 1000 người-năm
không phơi nhiễm: 82/3900 = 21,03 trên 1000 người-năm
Tỷ số tỷ suất
IRR = 84,07/21,03 = 3,998 ≈ 4
Đáp số
IRR = 4
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: NNH = 4
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.