Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Mạch máu nào mang máu giàu oxy từ phổi về tim?
ATĩnh mạch chủ
BĐộng mạch phổi
CĐộng mạch phế quản
DTĩnh mạch phổi
2.Giải phẫu ngườiKhó
Một bệnh nhân có túi phình lớn ở quai động mạch chủ bị khàn tiếng. Dây thần kinh nào nhiều khả năng bị chèn ép nhất?
AThần kinh thanh quản quặt ngược trái
BThần kinh thanh quản quặt ngược phải
CThần kinh hoành trái
DThần kinh thanh quản ngoài
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Trong lúc co một sarcomere cơ vân, dải nào giữ nguyên chiều dài?
ADải I
BVùng H
CDải A
DToàn bộ sarcomere
4.Sinh lý học ngườiKhó
Trong thiếu máu ác tính, sự phá hủy tự miễn các tế bào thành dạ dày dẫn đến thiếu máu vì:
AMất pepsin, nên không tạo được hemoglobin
BMất gastrin, nên tủy xương không còn được kích thích
CMất acid, nên sắt không bao giờ được hấp thu dưới bất kỳ dạng nào
DMất yếu tố nội tại, nên vitamin B12 không được hấp thu
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Họ virus nào gồm các virus gây herpes môi và thủy đậu?
ARetrovirus
BHerpesvirus
CCoronavirus
DPicornavirus
6.Vi sinh vật họcKhó
Trên thạch MacConkey, các khuẩn lạc màu hồng mọc lên từ mẫu nước tiểu. Điều này cho biết gì?
ASinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
BSinh vật là nấm
CSinh vật không lên men lactose, nên có thể là Salmonella
DSinh vật là cầu khuẩn Gram dương
7.Dược lý họcTrung bình
After instilling eye drops, why should the patient press gently on the inner corner of the eye for a minute or two?
ATo spread the drop evenly over the eyelid
BTo reduce drainage into the nose and absorption into blood
CTo make the pupil dilate faster
DTo stop the eye from producing tears for about an hour
8.Dược lý họcKhó
Phối hợp nhiều thuốc kéo dài khoảng QT làm tăng nguy cơ loạn nhịp đe dọa tính mạng nào?
ARung nhĩ
BNhịp nhanh xoang
CBlock nhĩ thất độ một
DXoắn đỉnh (Torsades de pointes)
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 142 mmol/L, glucose 8,4 mmol/L và urê 6,5 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 142 mmol/Lglucose 8,4 mmol/Lurê 6,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 134, Cl⁻ 103, HCO₃⁻ 16 mmol/L và albumin 36 g/L. Hãy tìm khoảng trống anion hiệu chỉnh theo albumin AGc = AG + 0,25·(40 − albumin).
Hãy phiên giải dải nhịp chuyển đạo II này. Đó là nhịp gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1nhịp xoang bình thường
2block nhĩ thất độ I
3nhịp bộ nối
4rung nhĩ
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Một bệnh nhân đang được theo dõi bị phát hiện bất tỉnh, không thở bình thường và không sờ thấy mạch cảnh. Màn hình cho thấy nhịp có tổ chức này. Tình huống này được gọi là gì? Nhấp vào đáp án của bạn.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1rung thất
2hoạt động điện vô mạch (PEA)
3nhịp xoang bình thường
4vô tâm thu
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm mới được so sánh với tiêu chuẩn tham chiếu trong một nghiên cứu (xem bảng 2 × 2). Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 115b = 49c = 65d = 561
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 96%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 3%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 86%Sp = 96%p = 3%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Tĩnh mạch phổi
Vì sao đây là đáp án
Bốn tĩnh mạch phổi dẫn máu giàu oxy vào tâm nhĩ trái. Chúng là ngoại lệ chính của quy tắc rằng tĩnh mạch mang máu nghèo oxy.
Đáp số
D · Tĩnh mạch phổi
2.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thần kinh thanh quản quặt ngược trái
Vì sao đây là đáp án
Thần kinh thanh quản quặt ngược trái vòng dưới quai động mạch chủ, cạnh dây chằng động mạch. Nó chi phối hầu hết các cơ thanh quản, nên bị chèn ép gây khàn tiếng.
Đáp số
A · Thần kinh thanh quản quặt ngược trái
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Dải A
Vì sao đây là đáp án
Trong mô hình các sợi trượt, các sợi trượt qua nhau mà không ngắn lại. Dải A (chiều dài myosin) giữ nguyên trong khi dải I và vùng H ngắn lại.
Đáp số
C · Dải A
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Mất yếu tố nội tại, nên vitamin B12 không được hấp thu
Vì sao đây là đáp án
Tế bào thành tiết yếu tố nội tại, cần cho hấp thu B12 ở hồi tràng cuối. Thiếu B12 làm suy giảm tổng hợp DNA và gây thiếu máu hồng cầu to.
Đáp số
D · Mất yếu tố nội tại, nên vitamin B12 không được hấp thu
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Herpesvirus
Vì sao đây là đáp án
Herpes simplex (herpes môi) và varicella-zoster (thủy đậu, zona) là các herpesvirus tiềm ẩn trong hạch cảm giác và có thể tái hoạt động.
Đáp số
B · Herpesvirus
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
Vì sao đây là đáp án
Thạch MacConkey chứa muối mật và tím tinh thể ức chế vi khuẩn Gram dương (chọn lọc) cùng lactose với chất chỉ thị pH (phân biệt). Vi khuẩn lên men lactose như E. coli tạo acid và chuyển màu hồng.
Đáp số
A · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
7.Dược lý học
Đáp số: B · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
Vì sao đây là đáp án
Nasolacrimal occlusion keeps the drop in the eye longer and reduces systemic absorption through the nasal mucosa. This matters for drugs such as timolol, which can cause bradycardia or bronchospasm.
Đáp số
B · To reduce drainage into the nose and absorption into blood
8.Dược lý học
Đáp số: D · Xoắn đỉnh (Torsades de pointes)
Vì sao đây là đáp án
QT kéo dài làm chậm tái cực và có thể khởi phát xoắn đỉnh, có thể chuyển thành rung thất. Các thuốc như một số macrolide, thuốc chống loạn thần và thuốc chống loạn nhịp làm tăng nguy cơ này.
Đáp số
D · Xoắn đỉnh (Torsades de pointes)
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 299 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·142 + 8,4 + 6,5 = 298,9 ≈ 299 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 299 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: AGc = 16 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 134 − (103 + 16) = 15
Hiệu chỉnh theo albumin
15 + 0,25·(40 − 36) = 16 mmol/L
Đáp số
AGc = 16 mmol/L
Trên khoảng 12 sau khi hiệu chỉnh: khoảng trống anion cao.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: nhịp bộ nối
Tiêu chuẩn nhịp (chuyển đạo II): nhịp xoang có sóng P dương trước mỗi QRS, PR không đổi 0,12–0,20 s và QRS hẹp: nhịp xoang bình thường ở 60–100/min, nhịp chậm xoang dưới 60, nhịp nhanh xoang trên 100. Rung nhĩ: không có sóng P, đường nền rung và R–R hoàn toàn không đều. Cuồng nhĩ: sóng cuồng răng cưa ở khoảng 250–350/min với tỷ lệ dẫn truyền cố định như 2:1 hoặc 4:1. Block nhĩ thất độ I: nhịp xoang với PR không đổi trên 0,20 s. Nhịp bộ nối: QRS hẹp ở 40–60/min với sóng P vắng mặt hoặc đảo ngược (PR dưới 0,12 s, hoặc P nằm sau QRS). Ngoại tâm thu thất (PVC) là phức bộ QRS đến sớm, rộng (từ 0,12 s trở lên), kỳ dị, không có sóng P, với sóng T ngược chiều và thường có khoảng nghỉ bù hoàn toàn; trong nhịp đôi thì cứ nhịp thứ hai là một PVC.
Hoạt động điện vô mạch (PEA): không thể thấy PEA trên dải điện tâm đồ. Màn hình cho thấy hoạt động điện có tổ chức (một nhịp không phải VF, VT hay vô tâm thu) nhưng bệnh nhân không có mạch sờ được, nên phải nhận biết bằng cách kiểm tra bệnh nhân. Trong các hướng dẫn hồi sức người lớn, PEA và vô tâm thu là các nhịp ngừng tim không sốc điện được: ép tim chất lượng cao, epinephrine càng sớm càng tốt và tìm các nguyên nhân có thể đảo ngược (Hs và Ts, như giảm thể tích máu, thiếu oxy, tràn khí màng phổi áp lực và chèn ép tim). VF và VT vô mạch là các nhịp có thể sốc điện.
3. Sóng P: dương, một sóng trước mỗi QRS, giống hệt nhau.
4. Khoảng PR: 0,14 s, không đổi, trong khoảng 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, hẹp (dưới 0,12 s).
nhịp xoang bình thường
Bệnh nhân cho thấy gì
không có mạch dù có hoạt động điện có tổ chức: hoạt động điện vô mạch (PEA), một nhịp ngừng tim không sốc điện được
Đáp số
hoạt động điện vô mạch (PEA)
Đáp số
hoạt động điện vô mạch (PEA)
PEA được nhận biết tại giường bệnh, không bao giờ chỉ từ dải điện tâm đồ. Đây là bài luyện thi, không phải hướng dẫn lâm sàng.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,39
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = 115/180 = 0,6389
Sp = 561/610 = 0,9197
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,6389)/0,9197 = 0,3927 ≈ 0,39
Đáp số
LR− = 0,39
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 39,9 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,86·0,03 = 0,0258
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,04·0,97 = 0,0388
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,0258/(0,0258 + 0,0388) = 0,3994 ≈ 39,9%
Đáp số
PPV = 39,9%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.