Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Xương nào của hộp sọ có lỗ chẩm (foramen magnum)?
AXương bướm
BXương đỉnh
CXương thái dương
DXương chẩm
2.Giải phẫu ngườiKhó
Vì sao gãy cổ xương đùi có di lệch mang nguy cơ cao gây hoại tử vô mạch chỏm xương đùi?
ANó cắt đứt thân chính của động mạch đùi
BNó làm tổn thương thần kinh hông điều khiển dòng máu
CNó làm rách các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong
DNó chặn tĩnh mạch đùi và gây ứ máu
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Phức bộ QRS trên điện tâm đồ biểu thị điều gì?
ATái cực tâm thất
BKhử cực tâm thất
CTái cực tâm nhĩ
DKhử cực tâm nhĩ
4.Sinh lý học ngườiKhó
Sau nhiều ngày nôn dai dẳng dịch dạ dày, rối loạn acid–base nào nhiều khả năng nhất?
ANhiễm toan hô hấp
BNhiễm kiềm hô hấp
CNhiễm toan chuyển hóa
DNhiễm kiềm chuyển hóa
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vi khuẩn nào là nguyên nhân phổ biến nhất gây loét dạ dày?
AEscherichia coli
BHelicobacter pylori
CClostridioides difficile
DStaphylococcus aureus
6.Vi sinh vật họcKhó
Trên thạch MacConkey, các khuẩn lạc màu hồng mọc lên từ mẫu nước tiểu. Điều này cho biết gì?
ASinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
BSinh vật không lên men lactose, nên có thể là Salmonella
CSinh vật là cầu khuẩn Gram dương
DSinh vật là nấm
7.Dược lý họcTrung bình
Which adverse effects are typical of donepezil?
ADry mouth, constipation and a fast heart rate
BHair loss and skin pigmentation
CNausea, diarrhoea and a slow heart rate
DWeight gain and high blood glucose
8.Dược lý họcKhó
Codeine được CYP2D6 chuyển thành morphine. Điều gì xảy ra ở người bệnh có kiểu chuyển hóa CYP2D6 siêu nhanh?
ACodeine gần như không giảm đau vì chỉ tạo ra rất ít morphine
BCodeine chỉ bị chuyển thành hợp chất không hoạt tính
CCodeine được thải qua nước tiểu ở dạng không đổi
DTạo ra nhiều morphine hơn, làm tăng nguy cơ ngộ độc opioid
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 148 mmol/L, glucose 16,9 mmol/L và urê 24 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 148 mmol/Lglucose 16,9 mmol/Lurê 24 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 37 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo Khoảng QT trên dải chuyển đạo II này, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QT = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất, nên tâm nhĩ và tâm thất đập với tần số khác nhau. Các phức bộ QRS đều: hãy tìm tần số thất tính bằng nhịp mỗi phút (phương pháp 1500, số nguyên).
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
tần số thất = bpm
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một nghiên cứu đoàn hệ, các nhóm người được theo dõi trong những khoảng thời gian khác nhau (xem bảng: số người và số năm theo dõi của mỗi nhóm). Trong quá trình theo dõi, có 22 ca mới xảy ra. Hãy tìm tỷ suất mới mắc IR trên 1000 người-năm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
460 × 5 năm140 × 1 năm22 ca mới
IR = trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có xác suất trước xét nghiệm là 10% mắc một bệnh. Một xét nghiệm có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 87% cho kết quả dương. Hãy tìm xác suất sau xét nghiệm p′ mắc bệnh theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
trước xét nghiệm 10%Se = 67%Sp = 87%dương
p′ = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Xương chẩm
Vì sao đây là đáp án
Lỗ chẩm là một lỗ lớn ở xương chẩm, qua đó hành tủy tiếp nối thành tủy sống.
Đáp số
D · Xương chẩm
2.Giải phẫu người
Đáp số: C · Nó làm rách các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong
Vì sao đây là đáp án
Chỏm xương đùi được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong chạy dọc theo cổ xương. Gãy cổ xương có di lệch làm rách chúng và chỏm có thể bị hoại tử.
Đáp số
C · Nó làm rách các nhánh võng của động mạch mũ đùi trong
3.Sinh lý học người
Đáp số: B · Khử cực tâm thất
Vì sao đây là đáp án
Sóng P là khử cực tâm nhĩ, phức bộ QRS là khử cực tâm thất và sóng T là tái cực tâm thất. Tái cực tâm nhĩ bị che trong QRS.
Đáp số
B · Khử cực tâm thất
4.Sinh lý học người
Đáp số: D · Nhiễm kiềm chuyển hóa
Vì sao đây là đáp án
Nôn làm mất HCl, và sự tiết acid của dạ dày để lại bicarbonate trong máu. Mất thể tích và kali thấp góp phần duy trì nhiễm kiềm.
Đáp số
D · Nhiễm kiềm chuyển hóa
5.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Helicobacter pylori
Vì sao đây là đáp án
H. pylori định cư trên niêm mạc dạ dày và sản xuất urease để trung hòa acid tại chỗ. Nó gây phần lớn các ca loét dạ dày tá tràng và được điều trị bằng kháng sinh kèm thuốc ức chế bơm proton (PPI).
Đáp số
B · Helicobacter pylori
6.Vi sinh vật học
Đáp số: A · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
Vì sao đây là đáp án
Thạch MacConkey chứa muối mật và tím tinh thể ức chế vi khuẩn Gram dương (chọn lọc) cùng lactose với chất chỉ thị pH (phân biệt). Vi khuẩn lên men lactose như E. coli tạo acid và chuyển màu hồng.
Đáp số
A · Sinh vật có thể là trực khuẩn Gram âm lên men lactose
7.Dược lý học
Đáp số: C · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
Vì sao đây là đáp án
Cholinesterase inhibitors cause cholinergic effects such as nausea, vomiting, diarrhoea and bradycardia. Patients are watched for dizziness and fainting from a slow pulse.
Đáp số
C · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
8.Dược lý học
Đáp số: D · Tạo ra nhiều morphine hơn, làm tăng nguy cơ ngộ độc opioid
Vì sao đây là đáp án
Người chuyển hóa siêu nhanh chuyển nhiều codeine thành morphine hơn, có thể gây suy hô hấp. Người chuyển hóa kém tạo ra ít morphine và giảm đau kém. Đây là ví dụ kinh điển của dược di truyền học.
Đáp số
D · Tạo ra nhiều morphine hơn, làm tăng nguy cơ ngộ độc opioid
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 337 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·148 + 16,9 + 24 = 336,9 ≈ 337 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 337 mOsm/kg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 46,9 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 46,9 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QT = 0,42 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
10,5 ô vuông nhỏ từ đầu QRS đến cuối sóng T
Chuyển đổi
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Đáp số
QT = 0,42 s
Quy tắc sơ bộ: ở nhịp tim bình thường, QT phải nhỏ hơn một nửa khoảng R–R (ở đây R–R = 0,92 s).
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: tần số thất = 38 bpm
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Tần số nhĩ
P–P = 20 ô vuông nhỏ = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 mỗi phút
Tần số thất
R–R = 40 ô vuông nhỏ = 1,60 s → 1500 ÷ 40 = 37,5 ≈ 38 mỗi phút
Đáp số
tần số thất = 38 bpm
Đáp số
tần số thất = 38 bpm
Block nhĩ thất 2:1: cứ hai sóng P thì một sóng không được dẫn truyền, nên tần số nhĩ gấp đôi tần số thất.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: IR = 9 trên 1000 người-năm
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Người-năm
PY = 460·5 + 140·1 = 2440
Tỷ suất mới mắc
IR = 22/2440·1000 = 9 trên 1000 người-năm
Đáp số
IR = 9 trên 1000 người-năm
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: p′ = 36,4 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.