Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Chóp xoay gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé và cơ nào nữa?
ACơ tròn lớn
BCơ lưng rộng
CCơ delta
DCơ dưới vai
2.Giải phẫu ngườiKhó
Trong tam giác đùi, thứ tự của các cấu trúc chính từ ngoài vào trong là gì?
AThần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
BTĩnh mạch đùi, động mạch đùi, thần kinh đùi
CĐộng mạch đùi, thần kinh đùi, tĩnh mạch đùi
DThần kinh đùi, tĩnh mạch đùi, động mạch đùi
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Bước hoạt hóa cuối cùng của vitamin D (hydroxyl hóa 1-alpha) diễn ra ở đâu?
AThận
BRuột non
CGan
DDa
4.Sinh lý học ngườiKhó
Khi bắt đầu sốt, người bệnh run và cảm thấy lạnh dù thân nhiệt đang tăng. Vì sao?
ARa mồ hôi đã làm mát cơ thể quá nhiều
BChất gây sốt nâng điểm đặt của vùng dưới đồi lên trên thân nhiệt hiện tại
CCơ thể mất khả năng sinh nhiệt
DCác thụ thể nhiệt ở da bị phá hủy
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Vi khuẩn nào là nguyên nhân phổ biến nhất gây loét dạ dày?
AStaphylococcus aureus
BClostridioides difficile
CHelicobacter pylori
DEscherichia coli
6.Vi sinh vật họcKhó
Prion khác với mọi tác nhân nhiễm khuẩn khác ở chỗ chúng:
AChỉ chứa RNA và không có vỏ protein bao quanh bộ gen
BKhông chứa acid nucleic và gồm protein gấp sai
CChỉ có thể nhiễm vi khuẩn
DBị tiêu diệt bởi nấu chín và khử khuẩn thông thường
7.Dược lý họcTrung bình
Which approach is usually recommended to prevent constipation in a patient on regular opioids?
AA stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
BNo laxative until the patient has not opened the bowels for a week
CAn antidiarrhoeal drug at night to slow the gut
DBulk-forming fibre alone, with fluid intake restricted
8.Dược lý họcKhó
A patient taking azathioprine is prescribed allopurinol for gout. What is the main danger?
AGout becomes worse because allopurinol is inactivated by azathioprine
BSevere bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
CSevere hypertension from the combination
DLiver enzyme induction, making azathioprine ineffective
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan chuyển hóa với HCO₃⁻ 6 mmol/L. Hãy dùng công thức Winter để tìm PaCO₂ dự kiến (tâm của khoảng) theo mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan hô hấp: pH 7,25, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Hãy dùng các quy tắc ‘HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (cấp) hoặc 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (mạn)’ để phân loại. Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,25PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1cấp
2mạn
3cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Hãy đo khoảng QT và khoảng R–R trên dải chuyển đạo II đều này, rồi tính QTc đã hiệu chỉnh theo tần số bằng công thức Fridericia QTc = QT/∛RR (cả hai tính bằng giây). Cho đáp án bằng giây, ba chữ số thập phân.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
QTc = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Dải chuyển đạo II này cho thấy block nhĩ thất độ II type I (Wenckebach). Hãy đo khoảng PR của nhịp được dẫn truyền cuối cùng trước một sóng P không được dẫn truyền (PR dài nhất), tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
PR dài nhất = s
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm mới được so sánh với tiêu chuẩn tham chiếu trong một nghiên cứu (xem bảng 2 × 2). Hãy tìm tỷ số khả dĩ âm LR−. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
a = 144b = 70c = 16d = 110
LR− =
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). 10 000 người được sàng lọc bằng một xét nghiệm có độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 91%. Độ lưu hành của bệnh là 16%. Dự kiến có bao nhiêu kết quả dương tính thật TP?
N = 10 000p = 16%Se = 71%Sp = 91%
TP =
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: D · Cơ dưới vai
Vì sao đây là đáp án
SITS: supraspinatus (trên gai), infraspinatus (dưới gai), teres minor (tròn bé) và subscapularis (dưới vai). Cơ tròn lớn nằm gần đó nhưng không thuộc chóp xoay.
Đáp số
D · Cơ dưới vai
2.Giải phẫu người
Đáp số: A · Thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
Vì sao đây là đáp án
Từ ngoài vào trong: thần kinh, động mạch, tĩnh mạch, rồi khoảng trống và mạch bạch huyết (NAVEL). Vì vậy mạch đập của động mạch đùi nằm giữa thần kinh và tĩnh mạch.
Đáp số
A · Thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi
3.Sinh lý học người
Đáp số: A · Thận
Vì sao đây là đáp án
Vitamin D được tạo ra ở da hoặc ăn vào, được hydroxyl hóa ở gan, rồi được hoạt hóa thành calcitriol ở thận. Vì vậy suy thận gây thiếu vitamin D.
Đáp số
A · Thận
4.Sinh lý học người
Đáp số: B · Chất gây sốt nâng điểm đặt của vùng dưới đồi lên trên thân nhiệt hiện tại
Vì sao đây là đáp án
Chất gây sốt kích hoạt prostaglandin E₂ ở vùng dưới đồi, nâng điểm đặt lên. Cho đến khi thân nhiệt đạt điểm đặt mới, các đáp ứng tăng nhiệt như run xảy ra.
Đáp số
B · Chất gây sốt nâng điểm đặt của vùng dưới đồi lên trên thân nhiệt hiện tại
5.Vi sinh vật học
Đáp số: C · Helicobacter pylori
Vì sao đây là đáp án
H. pylori định cư trên niêm mạc dạ dày và sản xuất urease để trung hòa acid tại chỗ. Nó gây phần lớn các ca loét dạ dày tá tràng và được điều trị bằng kháng sinh kèm thuốc ức chế bơm proton (PPI).
Đáp số
C · Helicobacter pylori
6.Vi sinh vật học
Đáp số: B · Không chứa acid nucleic và gồm protein gấp sai
Vì sao đây là đáp án
Prion là các protein gấp sai khiến các protein bình thường cũng gấp sai. Chúng không chứa DNA hay RNA và rất bền với tiệt trùng thông thường.
Đáp số
B · Không chứa acid nucleic và gồm protein gấp sai
7.Dược lý học
Đáp số: A · A stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
Vì sao đây là đáp án
Opioid-induced constipation does not usually resolve with time, so a laxative is started with the opioid. Stimulant laxatives counter reduced motility; bulk-forming laxatives alone can worsen symptoms if fluid intake is low.
Đáp số
A · A stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
8.Dược lý học
Đáp số: B · Severe bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
Vì sao đây là đáp án
Azathioprine is converted to mercaptopurine, which is partly inactivated by xanthine oxidase. Allopurinol blocks this enzyme, so levels rise and dangerous myelosuppression can occur unless the dose is greatly reduced or the combination avoided.
Đáp số
B · Severe bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 17 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Công thức Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
tầm xa: 15–19 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: cấp trên nền mạn
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
HCO₃⁻ dự kiến
cấp: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
mạn: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
So sánh
đo được: 32 mmol/L → cấp trên nền mạn
Đáp số
cấp trên nền mạn
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: QTc = 0,469 s
QT và QTc: khoảng QT đi từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T. Khoảng này ngắn lại khi nhịp tim tăng, nên được hiệu chỉnh theo tần số bằng khoảng R–R tính theo giây: QTc Bazett = QT/√RR và QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett là công thức hầu hết sách giáo khoa dùng; công thức này hiệu chỉnh quá mức ở nhịp nhanh, khi đó nên dùng Fridericia. Giới hạn khác nhau giữa các tài liệu: QTc trên khoảng 0,45 s ở nam hoặc 0,46 s ở nữ thường được gọi là kéo dài, và trên 0,50 s là kéo dài rõ rệt.
Đo
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Công thức Fridericia
QTc = 0,42/∛0,72 = 0,42/0,8963 = 0,469 s
Đáp số
QTc = 0,469 s
Trên giới hạn thông thường ở cả nam (khoảng 0,45 s) và nữ (khoảng 0,46 s): kéo dài. (469 ms)
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số:PR dài nhất = 0,36 s
Block nhĩ thất: hãy dò từng sóng P và kiểm tra sóng nào được theo sau bởi QRS. Độ I: mọi sóng P đều được dẫn truyền, PR không đổi và trên 0,20 s. Độ II type I (Mobitz I, Wenckebach): PR dài dần từ nhịp này sang nhịp khác cho đến khi một sóng P không được dẫn truyền, rồi chu kỳ bắt đầu lại (nhịp thành nhóm). Độ II type II (Mobitz II): PR của các nhịp được dẫn truyền không đổi, và các sóng P đột ngột không được dẫn truyền; QRS thường rộng. Block độ III (hoàn toàn): sóng P và phức bộ QRS đều riêng rẽ đều đặn nhưng độc lập nhau, PR thay đổi ngẫu nhiên và tần số nhĩ nhanh hơn nhịp thoát (bộ nối 40–60/min với QRS hẹp, thất 20–40/min với QRS rộng). Block 2:1 không thể gọi là type I hay type II chỉ từ một dải điện tim.
Dò các sóng P
P–P = 0,88 s, đều; cứ 4 sóng P thì có một sóng P không được dẫn truyền
PR trong mỗi nhóm
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,28 s, PR₃ = 0,36 s
Đáp số
PR dài nhất = 0,36 s
Bước tăng lớn nhất của PR nằm giữa nhịp thứ nhất và thứ hai của một nhóm; các bước sau nhỏ hơn, đó là lý do các khoảng R–R ngắn lại trước khoảng nghỉ.
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: LR− = 0,16
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = 144/160 = 0,9
Sp = 110/180 = 0,6111
Tỷ số khả dĩ âm
LR− = (1 − 0,9)/0,6111 = 0,1636 ≈ 0,16
Đáp số
LR− = 0,16
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: TP = 1136
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.