Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Nhịp tim, nhịp đều
300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)
Nhịp tim, nhịp không đều
Phức bộ QRS trong 6 s × 10
Khoảng PR bình thường
0,12–0,20 s
Thời gian QRS bình thường
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Tần số xoang
nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min
Tần số nhịp thoát
bộ nối 40–60, thất 20–40 /min
Các nhịp nhanh
SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)
Phương pháp
Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.
Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Giá trị tiên đoán
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Độ chính xác
(a + d)/n
Tỷ số khả dĩ
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV ở độ lưu hành p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR
Thước đo nguy cơ
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Số bệnh nhân cần điều trị
NNT = 1/ARR, làm tròn lên; NNH = 1/(EER − CER)
Tỷ số chênh
OR = ad/(bc)
Tỷ suất mới mắc
ca mới / người-thời gian
Phương pháp
Vẽ bảng 2 × 2 và ghi nhãn a, b, c và d trước khi tính.
Đọc độ nhạy và độ đặc hiệu theo các cột, giá trị tiên đoán theo các hàng.
Với độ lưu hành khác, hãy tưởng tượng 10 000 người và điền bảng bằng Se, Sp và độ lưu hành.
Với tỷ số khả dĩ, đổi xác suất sang odds, nhân, rồi đổi ngược lại.
Với một thử nghiệm, trước hết tìm EER và CER; sau đó RR = EER/CER, ARR = CER − EER và NNT = 1/ARR làm tròn lên.
2Bài tập
1.Giải phẫu ngườiTrung bình
Phần nào của tuyến thượng thận tiết ra adrenaline?
ATủy thượng thận
BLớp bó
CLớp lưới
DLớp cầu
2.Giải phẫu ngườiKhó
Sau một ca sinh khó có kéo cổ, cánh tay của em bé buông thõng bên người, xoay trong và cẳng tay sấp ("tư thế nhận tiền boa của người bồi bàn"). Phần nào của đám rối thần kinh cánh tay bị tổn thương?
AThân dưới (C8–T1)
BBó sau
CBó trong
DThân trên (C5–C6)
3.Sinh lý học ngườiTrung bình
Ngoài việc hạ glucose, insulin đưa ion nào vào tế bào, tác dụng được dùng để điều trị tăng kali máu?
ANatri
BCalci
CKali
DClorua
4.Sinh lý học ngườiKhó
Phát hiện hô hấp ký nào là điển hình của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)?
ATỷ số FEV1/FVC dưới 0,7
BTỷ số FEV1/FVC trên 0,9 với FVC thấp
CFEV1 bình thường với FVC thấp
DLưu lượng đỉnh thở ra tăng
5.Vi sinh vật họcTrung bình
Con người thường bị nhiễm Legionella pneumophila như thế nào?
ADo lây từ người sang người qua hôn
BDo bị bọ ve nhiễm bệnh cắn
CDo ăn thịt gà chưa nấu chín hoặc các sản phẩm sữa chưa tiệt trùng
DDo hít phải khí dung từ hệ thống nước bị ô nhiễm
6.Vi sinh vật họcKhó
Vì sao Chlamydia trachomatis thường được chẩn đoán bằng các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic thay vì nuôi cấy thường quy trên thạch?
ANó quá lớn để phát triển trên đĩa thạch
BNó chết ngay lập tức khi có oxy
CĐó là virus và không có DNA
DĐó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
7.Dược lý họcTrung bình
Heparin tạo ra tác dụng chống đông bằng cách nào?
ATăng cường antithrombin, chất làm bất hoạt thrombin và yếu tố Xa
BỨc chế không thuận nghịch COX-1 của tiểu cầu
CChặn tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K ở gan
DPhân giải fibrin trong các cục máu đông đã có
8.Dược lý họcKhó
Codeine được CYP2D6 chuyển thành morphine. Điều gì xảy ra ở người bệnh có kiểu chuyển hóa CYP2D6 siêu nhanh?
ACodeine gần như không giảm đau vì chỉ tạo ra rất ít morphine
BCodeine chỉ bị chuyển thành hợp chất không hoạt tính
CCodeine được thải qua nước tiểu ở dạng không đổi
DTạo ra nhiều morphine hơn, làm tăng nguy cơ ngộ độc opioid
9.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp cấp, HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm kiềm chuyển hóa với HCO₃⁻ 42 mmol/L. Hãy dùng PaCO₂ dự kiến = 0,7·HCO₃⁻ + 21 để tìm PaCO₂ dự kiến.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồTrung bình
Dải điện tâm đồ chuyển đạo II này cho thấy nhịp xoang với một quãng nghỉ. Đo quãng nghỉ, khoảng R–R băng qua quãng nghỉ, tính bằng giây.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
quãng nghỉ = s
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồKhó
Hãy phiên giải dải chuyển đạo II này bằng năm bước theo thứ tự: tần số, nhịp, sóng P, khoảng PR, thời gian QRS. Bạn tìm thấy dấu hiệu bất thường đầu tiên ở bước nào? Nhấp vào bước đó.
chuyển đạo II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 sđộ dài dải 6 s
1tỉ lệ
2nhịp
3sóng P
4Khoảng PR
5Thời gian QRS
13.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, 830 bệnh nhân nhận điều trị mới và 640 bệnh nhân nhận điều trị chứng. Bảng cho biết số người ở mỗi nhóm có kết cục (một biến cố không mong muốn như đột quỵ). Hãy tìm giảm nguy cơ tuyệt đối ARR theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
điều trị: 184/830chứng: 237/640
ARR = %
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một xét nghiệm sàng lọc có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 80%. Nó được dùng trong một quần thể có độ lưu hành 20%. Hãy tìm giá trị tiên đoán dương PPV theo phần trăm. Làm tròn đến một chữ số thập phân.
Se = 94%Sp = 80%p = 20%
PPV = %
3Dung dịch
1.Giải phẫu người
Đáp số: A · Tủy thượng thận
Vì sao đây là đáp án
Tủy thượng thận giải phóng adrenaline và noradrenaline khi có kích thích giao cảm. Ba lớp của vỏ thượng thận tạo ra các hormone steroid.
Đáp số
A · Tủy thượng thận
2.Giải phẫu người
Đáp số: D · Thân trên (C5–C6)
Vì sao đây là đáp án
Liệt Erb xảy ra sau khi thân trên (C5–C6) bị kéo giãn, làm liệt cơ delta, các cơ xoay ngoài và cơ nhị đầu. Tổn thương thân dưới (Klumpke) thay vào đó ảnh hưởng các cơ nhỏ của bàn tay.
Đáp số
D · Thân trên (C5–C6)
3.Sinh lý học người
Đáp số: C · Kali
Vì sao đây là đáp án
Insulin kích thích Na⁺/K⁺-ATPase và chuyển kali vào tế bào. Vì vậy insulin kèm glucose được dùng để hạ kali huyết tương cao nguy hiểm.
Đáp số
C · Kali
4.Sinh lý học người
Đáp số: A · Tỷ số FEV1/FVC dưới 0,7
Vì sao đây là đáp án
Đường thở hẹp làm chậm thở ra, nên FEV1 giảm nhiều hơn FVC và tỷ số xuống dưới 0,7. Trong COPD, tình trạng này không được đảo ngược hoàn toàn bằng thuốc giãn phế quản.
Đáp số
A · Tỷ số FEV1/FVC dưới 0,7
5.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Do hít phải khí dung từ hệ thống nước bị ô nhiễm
Vì sao đây là đáp án
Legionella phát triển trong hệ thống nước ấm. Con người hít phải khí dung ô nhiễm và có thể mắc bệnh Legionnaires, một dạng viêm phổi nặng. Bệnh thường không lây từ người sang người.
Đáp số
D · Do hít phải khí dung từ hệ thống nước bị ô nhiễm
6.Vi sinh vật học
Đáp số: D · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
Vì sao đây là đáp án
Chlamydia chỉ nhân lên bên trong tế bào vật chủ, nên không thể nuôi cấy trên thạch. Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) như PCR trên nước tiểu hoặc mẫu quệt có độ nhạy cao và là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn.
Đáp số
D · Đó là vi khuẩn nội bào bắt buộc không thể phát triển trên môi trường thông thường
7.Dược lý học
Đáp số: A · Tăng cường antithrombin, chất làm bất hoạt thrombin và yếu tố Xa
Vì sao đây là đáp án
Heparin gắn với antithrombin và tăng tốc mạnh sự bất hoạt thrombin và yếu tố Xa của nó. Heparin trọng lượng phân tử thấp tác động chủ yếu lên yếu tố Xa.
Đáp số
A · Tăng cường antithrombin, chất làm bất hoạt thrombin và yếu tố Xa
8.Dược lý học
Đáp số: D · Tạo ra nhiều morphine hơn, làm tăng nguy cơ ngộ độc opioid
Vì sao đây là đáp án
Người chuyển hóa siêu nhanh chuyển nhiều codeine thành morphine hơn, có thể gây suy hô hấp. Người chuyển hóa kém tạo ra ít morphine và giảm đau kém. Đây là ví dụ kinh điển của dược di truyền học.
Đáp số
D · Tạo ra nhiều morphine hơn, làm tăng nguy cơ ngộ độc opioid
9.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 26 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|60 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 1·2 = 26 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 26 mmol/L
10.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
PaCO₂ dự kiến
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Đáp số
PaCO₂ = 50,4 mmHg
Mức tăng có giới hạn: PaCO₂ hiếm khi vượt quá khoảng 55 mmHg chỉ do bù trừ.
11.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: quãng nghỉ = 2,16 s
Nhịp nhanh phức bộ hẹp và các quãng nghỉ: nhịp nhanh trên thất (SVT) là nhịp nhanh đều khoảng 150–250/phút với phức bộ QRS hẹp; sóng P thường không thấy vì bị ẩn trong phức bộ QRS hoặc sóng T. Nhịp nhanh xoang ở người lớn lúc nghỉ thường dưới khoảng 150/phút và có sóng P nhìn thấy trước mỗi QRS; cuồng nhĩ dẫn truyền 2:1 thường chạy ở khoảng 150/phút và có sóng răng cưa. Trong ngừng xoang, nút xoang ngừng phát xung trong chốc lát: một quãng nghỉ không có sóng P và không có QRS, có độ dài không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P (quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ thì thay vào đó gợi ý block thoát xoang).
Đo
54 ô vuông nhỏ từ R đến R băng qua quãng nghỉ
Chuyển đổi
quãng nghỉ = 54 × 0,04 s = 2,16 s
So sánh với P–P
2,16 ÷ 0,92 ≈ 2,3 chu kỳ P–P, không phải số nguyên
Đáp số
quãng nghỉ = 2,16 s
Không có sóng P nào xuất hiện trong quãng nghỉ, và quãng nghỉ không phải là số nguyên lần chu kỳ P–P: ngừng xoang. Quãng nghỉ đúng bằng hai hoặc ba chu kỳ sẽ gợi ý block thoát xoang.
12.Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ
Đáp số: sóng P
Năm bước cho mọi dải điện tim: 1. tần số (phương pháp 300 hoặc 1500, hoặc phương pháp 6 giây nếu không đều); 2. nhịp: các khoảng R–R có bằng nhau không; 3. sóng P: có mặt, dương ở chuyển đạo II, một sóng trước mỗi QRS và giống hệt nhau; 4. khoảng PR: 0,12–0,20 s và không đổi; 5. thời gian QRS: dưới 0,12 s. Chỉ sau năm bước mới gọi tên nhịp. Nhịp xoang bình thường đạt cả năm bước: 60–100/min, đều, sóng P dương trước mỗi QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS dưới 0,12 s.
Tỷ số khả dĩ và các thước đo nguy cơ: LR+ = độ nhạy/(1 − độ đặc hiệu), LR− = (1 − độ nhạy)/độ đặc hiệu. Trong một thử nghiệm, EER và CER là tỷ lệ biến cố khi có và không điều trị: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER và NNT = 1/ARR, làm tròn lên. Trong nghiên cứu bệnh–chứng chỉ có thể dùng tỷ số chênh OR = ad/(bc). Tỷ suất mới mắc = số ca mới/người-thời gian.
Tỷ lệ biến cố
EER = 184/830 = 0,2217
CER = 237/640 = 0,3703
Giảm nguy cơ tuyệt đối
ARR = 0,3703 − 0,2217 = 0,1486 ≈ 14,9%
Đáp số
ARR = 14,9%
14.Thống kê thực hành dựa trên bằng chứng
Đáp số: PPV = 54 %
Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào độ lưu hành: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) và NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Với tỷ số khả dĩ: odds trước xét nghiệm = p/(1 − p), odds sau xét nghiệm = odds trước xét nghiệm × LR, xác suất = odds/(1 + odds). Với dân số N, dương tính thật = N·p·Se và dương tính giả = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), làm tròn lên.
Dương tính thật và giả (trên mỗi người)
Se·p = 0,94·0,2 = 0,188
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,2·0,8 = 0,16
Giá trị tiên đoán dương
PPV = 0,188/(0,188 + 0,16) = 0,5402 ≈ 54%
Đáp số
PPV = 54%
Độ lưu hành càng thấp thì PPV của cùng một xét nghiệm càng thấp.