Điều dưỡng nội–ngoại khoa: gói ôn nước rút

Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp

Phương pháp

1. Gọi tên vấn đề: suy bơm, tắc động mạch, rối loạn nhịp, cục máu đông, hẹp đường thở, nhiễm khuẩn hoặc sự cố thiết bị.
2. Kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm trước: thiếu oxy, hạ huyết áp, đau ngực, lú lẫn mới xuất hiện, chi lạnh không có mạch.
3. Chọn oxy phù hợp với bệnh nhân: 94–98% cho đa số, 88–92% cho người có nguy cơ giữ CO₂.
4. Gắn mỗi thuốc với xét nghiệm và nguy cơ của nó: warfarin và INR, heparin và aPTT và tiểu cầu, thuốc lợi tiểu và kali.
5. Chọn hành động đầu tiên an toàn, rồi báo cáo lên và đánh giá lại.

Nội–ngoại khoa: thần kinh, nội tiết và thận

Phương pháp

1. Kiểm tra glucose ở mọi bệnh nhân lú lẫn mới xuất hiện, yếu hoặc co giật.
2. Dùng mức độ ý thức làm cảnh báo sớm nhất về vấn đề não; đồng tử và bộ ba Cushing xuất hiện muộn.
3. Với cấp cứu đái tháo đường, phân biệt DKA (ceton, nhiễm toan) với HHS (độ thẩm thấu rất cao, mất nước); cho dịch trước.
4. Với natri và nước, xác định ADH thừa (SIADH) hay thiếu (DI), và chỉnh các thay đổi mạn tính từ từ.
5. Với vấn đề về thận, phân nguyên nhân thành trước thận, tại thận hoặc sau thận, và theo dõi kali và dịch.

Nội–ngoại khoa: tiêu hóa, quanh phẫu thuật và ung thư

Phương pháp

1. Hãy hỏi điều gì có thể đang bị ẩn: chảy máu trong, nhiễm khuẩn không sốt, giảm thông khí đằng sau SpO₂ bình thường.
2. Dùng thời điểm sau phẫu thuật để thu hẹp các biến chứng: chảy máu trong vài giờ, vấn đề ở ngực trong vài ngày, vết thương và rò muộn hơn.
3. Với đau, đánh giá, điều trị bằng giảm đau đa mô thức, đánh giá lại và theo dõi an thần với mọi opioid.
4. Với bệnh nhân ung thư, coi mọi bệnh trong giai đoạn nadir là nhiễm khuẩn huyết giảm bạch cầu trung tính và biết các cấp cứu ung thư.
5. Với bỏng, chỉ tính các vùng bỏng độ trung gian và toàn bộ độ dày, bắt đầu đồng hồ Parkland từ thời điểm bị bỏng và điều chỉnh theo lượng nước tiểu.

Giá trị xét nghiệm và điện giải

Phương pháp

1. Đối chiếu giá trị với khoảng tham chiếu của chính phòng xét nghiệm, rồi với tình trạng nền và xu hướng của bệnh nhân.
2. Kiểm tra mẫu: tan huyết, chậm trễ, hoặc máu lấy gần đường truyền tĩnh mạch có thể cho kết quả sai.
3. Nối giá trị với các dấu hiệu điển hình của nó và với các thuốc và bệnh gây ra nó.
4. Tìm các tương tác: kali hoặc magnesium thấp làm tăng độc tính digoxin; mất nước làm tăng lithium.
5. Hành động vì bệnh nhân: đánh giá, giữ thuốc nếu nồng độ không an toàn, đọc lại giá trị nguy kịch và báo cho người kê đơn.

Diễn giải khí máu động mạch

Khoảng bình thường

pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

Hô hấp: PaCO₂ ngược chiều với pH; Chuyển hóa: HCO₃⁻ cùng chiều với pH

Công thức Winter

PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

Nhiễm kiềm chuyển hóa

PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21

Khoảng trống anion

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

Khoảng trống hiệu chỉnh theo albumin

AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)

Tỉ số delta

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

Tỉ số P/F

PaO₂/FiO₂

Phương trình khí phế nang

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8

Độ thẩm thấu huyết thanh

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Phương pháp

1. Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
2. Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
3. Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
4. Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
5. Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.

Phiên giải dải nhịp điện tâm đồ

Giấy (25 mm/s, 10 mm/mV)

1 ô vuông nhỏ = 0,04 s, 1 ô vuông lớn = 0,20 s, 10 mm = 1 mV

Nhịp tim, nhịp đều

300 ÷ ô vuông lớn = 1500 ÷ ô vuông nhỏ = 60 ÷ RR (s)

Nhịp tim, nhịp không đều

Phức bộ QRS trong 6 s × 10

Khoảng PR bình thường

0,12–0,20 s

Thời gian QRS bình thường

< 0.12 s

QTc (Bazett)

QT/√RR

QTc (Fridericia)

QT/∛RR

QTc (Framingham)

QT + 154·(1 − RR)

Tần số xoang

nhịp chậm < 60, bình thường 60–100, nhịp nhanh > 100 /min

Tần số nhịp thoát

bộ nối 40–60, thất 20–40 /min

Các nhịp nhanh

SVT 150–250 /phút (hẹp), VT > 100 /phút (rộng)

Phương pháp

1. Tần số: với nhịp đều, chia 300 cho số ô vuông lớn hoặc 1500 cho số ô vuông nhỏ giữa hai sóng R; với nhịp không đều, đếm số phức bộ QRS trong 6 giây rồi nhân với 10.
2. Nhịp: so sánh các khoảng R–R. Bằng nhau là đều; một mẫu lặp lại là không đều có quy luật; hoàn toàn không có mẫu là hoàn toàn không đều.
3. Sóng P: có sóng P dương ở chuyển đạo II trước mỗi QRS, tất cả giống nhau không? Hãy tìm sóng rung hoặc răng cưa, sóng P đảo ngược và sóng P không có QRS.
4. Khoảng PR: từ đầu sóng P đến đầu QRS, bình thường 0,12–0,20 s và không đổi. Hãy xem nó dài dần, cố định trước một nhịp rơi, hay thay đổi ngẫu nhiên.
5. Thời gian QRS: dưới 0,12 s là hẹp; từ 0,12 s trở lên là rộng. Sau đó gọi tên nhịp, và với QT dùng QTc = QT/√RR (Bazett) với thời gian tính bằng giây.

Ưu tiên và ủy thác công việc

Phương pháp

1. Hãy hỏi điều gì sẽ gây hại cho bệnh nhân sớm nhất nếu không làm gì.
2. Áp dụng ABC (C-A-B khi ngừng tim), rồi Maslow: nhu cầu sinh lý trước an toàn, an toàn trước nhu cầu tâm lý.
3. So sánh các lựa chọn: cấp tính trước mạn tính, không ổn định trước ổn định, bất ngờ trước dự kiến, toàn thân trước tại chỗ, và đối chiếu từng dấu hiệu với tình trạng nền của bệnh nhân.
4. Đánh giá trước khi hành động trừ khi là cấp cứu; khi đó hãy chọn bước mà các bước khác phụ thuộc vào.
5. Với ủy thác, hãy kiểm tra năm đúng: công việc, hoàn cảnh, người, hướng dẫn và giám sát. Đánh giá, giáo dục sức khỏe và lượng giá vẫn thuộc về điều dưỡng đã đăng ký (RN).