Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Thang điểm đánh giá lâm sàng
Thang điểm hôn mê Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 dấu hiệu × 0–2 = 0–10; 7–10 yên tâm, 4–6 bất thường vừa, 0–3 thấp
Thang điểm Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 có nguy cơ
Thang điểm té ngã Morse
té ngã 25, chẩn đoán 15, dụng cụ hỗ trợ 15/30, tĩnh mạch 20, dáng đi 10/20, trạng thái tâm thần 15
Nguy cơ theo NEWS2
0–4 thấp; một điểm 3 đơn lẻ thấp–trung bình; 5–6 trung bình; ≥ 7 cao
Huyết áp động mạch trung bình
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Áp lực mạch và chỉ số sốc
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Chỉ số khối cơ thể
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Phương pháp
Tìm bảng chấm điểm mà câu hỏi dùng và khoảng điểm của nó (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Chấm từng mục riêng lẻ, đối chiếu mô tả với mức của nó.
Cộng điểm các mục và kiểm tra tổng điểm nằm trong khoảng điểm.
Áp dụng các ngưỡng: với NEWS2 còn phải tìm bất kỳ thông số riêng lẻ nào được 3 điểm.
Với các giá trị suy ra, dùng MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP và BMI = kg/m².
Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Phương pháp
Gọi tên vấn đề: suy bơm, tắc động mạch, rối loạn nhịp, cục máu đông, hẹp đường thở, nhiễm khuẩn hoặc sự cố thiết bị.
Kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm trước: thiếu oxy, hạ huyết áp, đau ngực, lú lẫn mới xuất hiện, chi lạnh không có mạch.
Chọn oxy phù hợp với bệnh nhân: 94–98% cho đa số, 88–92% cho người có nguy cơ giữ CO₂.
Gắn mỗi thuốc với xét nghiệm và nguy cơ của nó: warfarin và INR, heparin và aPTT và tiểu cầu, thuốc lợi tiểu và kali.
Chọn hành động đầu tiên an toàn, rồi báo cáo lên và đánh giá lại.
2Bài tập
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân thở 22 lần mỗi phút với thể tích khí lưu thông 550 mL. Khoảng chết giải phẫu là 140 mL. Hãy tìm thông khí phế nang V̇A tính bằng L/min.
VT 550 mL22/minVD 140 mL
V̇A = L/min
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân giảm oxy máu cấp tính và có hình mờ hai bên, không do suy tim, có PaO₂ 18 kPa khi thở 35% oxy với PEEP 12 cmH₂O. Hãy phân độ mức độ nặng của ARDS theo định nghĩa Berlin. Nhấp vào đáp án của bạn.
PaO₂ 18 kPaFiO₂ 35%PEEP 12 cmH₂O
1trên 300: không có mức ARDS
2nhẹ
3trung bình
4nặng
5không phân độ được: PEEP dưới 5
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 152 mmol/L, glucose 4,6 mmol/L và urê 20,7 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 152 mmol/Lglucose 4,6 mmol/Lurê 20,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Giá trị luyện tập: Na⁺ 139, Cl⁻ 89 và HCO₃⁻ 15 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 89 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
tỉ số delta =
5.Thang điểm đánh giá lâm sàngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Hãy dùng biểu đồ NEWS2 (thang SpO₂ 1) cho các chỉ số theo dõi này: nhịp thở 32/min, SpO₂ 86% đang thở khí phòng, huyết áp 136/82 mmHg, mạch 58/min, tỉnh táo, nhiệt độ 35,5 °C. Tổng điểm NEWS2 là bao nhiêu?
RR 32SpO₂ 86%không khíSBP 136HR 58AT 35,5 °C
NEWS2 =
6.Thang điểm đánh giá lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân luyện tập được đánh giá bằng thang điểm Braden: nhận thức cảm giác: rất hạn chế; độ ẩm: rất ẩm; hoạt động: thỉnh thoảng đi lại; khả năng vận động: hạn chế nhẹ; dinh dưỡng: đủ; ma sát và lực trượt: không có vấn đề rõ ràng. Dùng các mức 19–23 không có nguy cơ, 15–18 nhẹ, 13–14 trung bình, 10–12 cao và 9 trở xuống rất cao. Nhấp vào mức nguy cơ.
1không có nguy cơ
2nguy cơ nhẹ
3nguy cơ trung bình
4nguy cơ cao
5nguy cơ rất cao
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpTrung bình
Which ECG pattern is typical of acute pericarditis?
ATall peaked T waves with a wide QRS
BST elevation only in leads II, III and aVF with Q waves
CA sawtooth baseline with a regular ventricular rate
DWidespread saddle-shaped ST elevation with PR depression
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpKhó
Một bệnh nhân thở máy ở hồi sức tích cực có nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy. Biện pháp điều dưỡng nào giúp giảm nguy cơ này?
AGiữ bệnh nhân nằm phẳng để bảo vệ ống nội khí quản
BTránh chăm sóc răng miệng để khỏi chảy máu nướu
CGiữ đầu giường nâng cao 30–45°
DThay dây máy thở mỗi vài giờ
3Dung dịch
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: V̇A = 9,02 L/min
Thông khí: thông khí phút V̇E = thể tích khí lưu thông × nhịp thở (người lớn bình thường khoảng 5–8 L/min). Thông khí phế nang V̇A = (thể tích khí lưu thông − khoảng chết) × nhịp thở, vì không khí trong đường dẫn khí (khoảng 150 mL ở người lớn) không tham gia trao đổi khí. Thông khí bảo vệ phổi dùng khoảng 6 mL cho mỗi kg cân nặng dự đoán (PBW): nam 50 + 0,91 × (chiều cao tính bằng cm − 152,4) kg, nữ 45,5 + 0,91 × (chiều cao tính bằng cm − 152,4) kg (với inch: 2,3 cho mỗi inch trên 60 in).
Phần phế nang của một nhịp thở
550 − 140 = 410 mL
Thông khí phế nang
V̇A = 410·22 = 9020 mL/min = 9,02 L/min
Đáp số
V̇A = 9,02 L/min
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: trên 300: không có mức ARDS
Tỷ số P/F và ARDS (định nghĩa Berlin): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (dạng phân số). Với PEEP hoặc CPAP ít nhất 5 cmH₂O, ARDS được phân độ nhẹ khi 200 < P/F ≤ 300, trung bình khi 100 < P/F ≤ 200 và nặng khi P/F ≤ 100 mmHg. Các tiêu chuẩn Berlin khác (khởi phát trong vòng một tuần, hình mờ hai bên, không được giải thích hoàn toàn bởi suy tim) cũng phải được đáp ứng. PaO₂ tính bằng kPa × 7.5 cho ra mmHg. Chỉ số ROX (SpO₂/FiO₂)/nhịp thở được dùng để theo dõi bệnh nhân thở oxy mũi lưu lượng cao.
PEEP
PEEP 12 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ tính bằng mmHg
18·7,5 = 135 mmHg
Tỉ số P/F
P/F = 135/0,35 = 385,7 mmHg
Mức độ nặng theo Berlin
trên 300: không có mức ARDS
Đáp số
trên 300: không có mức ARDS
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 329 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·152 + 4,6 + 20,7 = 329,3 ≈ 329 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 329 mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 2,556
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 139 − (89 + 15) = 35
Tỉ số delta
(35 − 12)/(24 − 15) = 23/9 = 2,556
Đáp số
tỉ số delta = 2,556
Trên 2: có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
5.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: NEWS2 = 7
NEWS2 (điểm cảnh báo sớm quốc gia 2, Royal College of Physicians 2017): chấm điểm từng thông số trong bảy thông số bằng biểu đồ (nhịp thở, SpO₂ theo thang 1, khí phòng hay oxy bổ sung, huyết áp tâm thu, mạch, ý thức theo thang ACVPU và nhiệt độ) rồi cộng điểm. Nguy cơ lâm sàng: 0–4 thấp; điểm 3 ở bất kỳ một thông số nào là thấp–trung bình; 5–6 trung bình; 7 trở lên cao. Tổng điểm từ 5 trở lên cần đáp ứng khẩn.
Chấm điểm từng thông số
RR 32/min → 3
SpO₂ 86% → 3
đang thở khí phòng → 0
SBP 136 mmHg → 0
HR 58/min → 0
tỉnh táo (A) → 0
T 35,5 °C → 1
Cộng
NEWS2 = 3 + 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 7
Đáp số
NEWS2 = 7
6.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: nguy cơ nhẹ
Thang điểm Braden: sáu tiểu mục đánh giá nguy cơ loét do tì đè. Nhận thức cảm giác, độ ẩm, hoạt động, khả năng vận động và dinh dưỡng được chấm từ 1 đến 4, từ mức xấu nhất (1) đến không có vấn đề (4); ma sát và lực trượt chấm từ 1 đến 3. Tổng điểm từ 6 đến 23, và tổng điểm càng thấp thì nguy cơ càng cao. Các mức thường dùng: 19–23 không có nguy cơ, 15–18 nguy cơ nhẹ, 13–14 nguy cơ trung bình, 10–12 nguy cơ cao và 9 trở xuống nguy cơ rất cao.
Chấm điểm từng tiểu mục
nhận thức cảm giác: rất hạn chế → 2
độ ẩm: rất ẩm → 2
hoạt động: thỉnh thoảng đi lại → 3
khả năng vận động: hạn chế nhẹ → 3
dinh dưỡng: đủ → 3
ma sát và lực trượt: không có vấn đề rõ ràng → 3
Cộng
Tổng điểm Braden = 2 + 2 + 3 + 3 + 3 + 3 = 16
Mức nguy cơ
16 → nguy cơ nhẹ
Đáp số
nguy cơ nhẹ
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: D · Widespread saddle-shaped ST elevation with PR depression
Vì sao đây là đáp án
Pericarditis often causes concave ST elevation across many leads and PR segment depression, because the inflammation is not limited to one coronary territory. Localised ST elevation with reciprocal changes suggests STEMI. Pericarditis is usually treated with NSAIDs and colchicine.
Đáp số
D · Widespread saddle-shaped ST elevation with PR depression
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: C · Giữ đầu giường nâng cao 30–45°
Vì sao đây là đáp án
Gói chăm sóc máy thở gồm nâng cao đầu 30–45°, chăm sóc răng miệng đều đặn, đánh giá hằng ngày khả năng cai máy (ngừng an thần) và hút dịch dưới thanh môn khi có sẵn. Không khuyến cáo thay mạch thường xuyên trừ khi dây bẩn hoặc hỏng.