Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Thang điểm đánh giá lâm sàng
Thang điểm hôn mê Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 dấu hiệu × 0–2 = 0–10; 7–10 yên tâm, 4–6 bất thường vừa, 0–3 thấp
Thang điểm Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 có nguy cơ
Thang điểm té ngã Morse
té ngã 25, chẩn đoán 15, dụng cụ hỗ trợ 15/30, tĩnh mạch 20, dáng đi 10/20, trạng thái tâm thần 15
Nguy cơ theo NEWS2
0–4 thấp; một điểm 3 đơn lẻ thấp–trung bình; 5–6 trung bình; ≥ 7 cao
Huyết áp động mạch trung bình
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Áp lực mạch và chỉ số sốc
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Chỉ số khối cơ thể
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Phương pháp
Tìm bảng chấm điểm mà câu hỏi dùng và khoảng điểm của nó (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Chấm từng mục riêng lẻ, đối chiếu mô tả với mức của nó.
Cộng điểm các mục và kiểm tra tổng điểm nằm trong khoảng điểm.
Áp dụng các ngưỡng: với NEWS2 còn phải tìm bất kỳ thông số riêng lẻ nào được 3 điểm.
Với các giá trị suy ra, dùng MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP và BMI = kg/m².
Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Phương pháp
Gọi tên vấn đề: suy bơm, tắc động mạch, rối loạn nhịp, cục máu đông, hẹp đường thở, nhiễm khuẩn hoặc sự cố thiết bị.
Kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm trước: thiếu oxy, hạ huyết áp, đau ngực, lú lẫn mới xuất hiện, chi lạnh không có mạch.
Chọn oxy phù hợp với bệnh nhân: 94–98% cho đa số, 88–92% cho người có nguy cơ giữ CO₂.
Gắn mỗi thuốc với xét nghiệm và nguy cơ của nó: warfarin và INR, heparin và aPTT và tiểu cầu, thuốc lợi tiểu và kali.
Chọn hành động đầu tiên an toàn, rồi báo cáo lên và đánh giá lại.
2Bài tập
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có Hb 87 g/L, SaO₂ 95% và PaO₂ 78 mmHg (10,4 kPa). Hãy tìm hàm lượng oxy động mạch CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) tính bằng mL O₂/dL.
Hb 87 g/LSaO₂ 95%PaO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân thở oxy mũi lưu lượng cao có SpO₂ 91% ở FiO₂ 0,6 và nhịp thở 32/min. Hãy tìm chỉ số ROX ROX = (SpO₂/FiO₂)/RR, với SpO₂ theo phần trăm và FiO₂ dạng phân số. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
SpO₂ 91%FiO₂ 0,6RR 32/min
ROX =
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 129 mmol/L, glucose 28,1 mmol/L và urê 10,5 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 129 mmol/Lglucose 28,1 mmol/Lurê 10,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan hô hấp: pH 7,31, PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa), HCO₃⁻ 37 mmol/L. Hãy dùng các quy tắc ‘HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (cấp) hoặc 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (mạn)’ để phân loại. Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,31PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1cấp
2mạn
3cấp trên nền mạn
5.Thang điểm đánh giá lâm sàngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Hãy dùng biểu đồ NEWS2 (thang SpO₂ 1) cho các chỉ số theo dõi này: nhịp thở 32/min, SpO₂ 86% đang thở khí phòng, huyết áp 222/134 mmHg, mạch 64/min, chỉ đáp ứng với đau, nhiệt độ 35,0 °C. Tổng điểm NEWS2 là bao nhiêu?
RR 32SpO₂ 86%không khíSBP 222HR 64PT 35,0 °C
NEWS2 =
6.Thang điểm đánh giá lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân luyện tập được đánh giá bằng thang điểm té ngã Morse: tiền sử té ngã trong 3 tháng qua: không; chẩn đoán phụ: không; dụng cụ hỗ trợ đi lại: không có, nằm nghỉ tại giường hoặc có điều dưỡng hỗ trợ; liệu pháp tĩnh mạch hoặc khóa nước muối: không; dáng đi: bình thường, nằm nghỉ tại giường hoặc xe lăn; trạng thái tâm thần: đánh giá quá cao hoặc quên giới hạn. Dùng các ngưỡng 0–24 thấp, 25–44 trung bình và 45 trở lên cao, hãy nhấp vào mức nguy cơ té ngã.
1nguy cơ thấp
2nguy cơ trung bình
3nguy cơ cao
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpTrung bình
Septic shock belongs to which category of shock?
ADistributive shock
BCardiogenic shock
CObstructive shock
DHypovolaemic shock
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpKhó
A patient with severe chronic kidney disease needs therapeutic anticoagulation for a DVT. Why might unfractionated heparin be chosen instead of a low-molecular-weight heparin?
ALMWH is cleared by the kidneys and can accumulate
BUnfractionated heparin is taken by mouth
CUnfractionated heparin has no bleeding risk at all
DLMWH cannot be given to anyone over 60
3Dung dịch
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: CaO₂ = 11,31 mL/dL
Hàm lượng và vận chuyển oxy: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), tính bằng mL O₂ trên dL máu, với SaO₂ là phân số. Gần như toàn bộ oxy gắn với hemoglobin; phần hòa tan rất nhỏ. Vận chuyển DO₂ = CaO₂ × cung lượng tim (L/min) × 10 (mL/min), vì 1 L = 10 dL; giá trị bình thường ở người lớn lúc nghỉ khoảng 1000 mL/min.
Hb tính bằng g/dL
87 g/L = 8,7 g/dL
Oxy gắn kết
1,34·8,7·0,95 = 11,08 mL/dL
Oxy hòa tan
0,003·78 = 0,234 mL/dL
Hàm lượng oxy
CaO₂ = 11,08 + 0,234 = 11,31 mL/dL
Đáp số
CaO₂ = 11,31 mL/dL
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: ROX = 4,74
Tỷ số P/F và ARDS (định nghĩa Berlin): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (dạng phân số). Với PEEP hoặc CPAP ít nhất 5 cmH₂O, ARDS được phân độ nhẹ khi 200 < P/F ≤ 300, trung bình khi 100 < P/F ≤ 200 và nặng khi P/F ≤ 100 mmHg. Các tiêu chuẩn Berlin khác (khởi phát trong vòng một tuần, hình mờ hai bên, không được giải thích hoàn toàn bởi suy tim) cũng phải được đáp ứng. PaO₂ tính bằng kPa × 7.5 cho ra mmHg. Chỉ số ROX (SpO₂/FiO₂)/nhịp thở được dùng để theo dõi bệnh nhân thở oxy mũi lưu lượng cao.
SpO₂/FiO₂
91/0,6 = 151,7
ROX
ROX = 151,7/32 = 4,74
Đáp số
ROX = 4,74
Dưới 4,88: trong các nghiên cứu, ROX thấp liên quan đến khả năng phải đặt nội khí quản cao hơn.
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 297 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·129 + 28,1 + 10,5 = 296,6 ≈ 297 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 297 mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: mạn
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
HCO₃⁻ dự kiến
cấp: 24 + 1·3,6 = 27,6 mmol/L
mạn: 24 + 3,5·3,6 = 36,6 mmol/L
So sánh
đo được: 37 mmol/L → mạn
Đáp số
mạn
5.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: NEWS2 = 15
NEWS2 (điểm cảnh báo sớm quốc gia 2, Royal College of Physicians 2017): chấm điểm từng thông số trong bảy thông số bằng biểu đồ (nhịp thở, SpO₂ theo thang 1, khí phòng hay oxy bổ sung, huyết áp tâm thu, mạch, ý thức theo thang ACVPU và nhiệt độ) rồi cộng điểm. Nguy cơ lâm sàng: 0–4 thấp; điểm 3 ở bất kỳ một thông số nào là thấp–trung bình; 5–6 trung bình; 7 trở lên cao. Tổng điểm từ 5 trở lên cần đáp ứng khẩn.
Chấm điểm từng thông số
RR 32/min → 3
SpO₂ 86% → 3
đang thở khí phòng → 0
SBP 222 mmHg → 3
HR 64/min → 0
chỉ đáp ứng với đau (P) → 3
T 35,0 °C → 3
Cộng
NEWS2 = 3 + 3 + 0 + 3 + 0 + 3 + 3 = 15
Đáp số
NEWS2 = 15
6.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: nguy cơ thấp
Thang điểm té ngã Morse: sáu mục. Tiền sử té ngã: không 0, có 25. Chẩn đoán phụ: không 0, có 15. Dụng cụ hỗ trợ đi lại: không có, nằm nghỉ tại giường hoặc có điều dưỡng hỗ trợ 0; nạng, gậy hoặc khung tập đi 15; vịn vào đồ đạc 30. Liệu pháp tĩnh mạch hoặc khóa nước muối: không 0, có 20. Dáng đi: bình thường, nằm nghỉ tại giường hoặc xe lăn 0; yếu 10; suy giảm 20. Trạng thái tâm thần: biết giới hạn của mình 0; đánh giá quá cao hoặc quên giới hạn 15. Tổng điểm từ 0 đến 125. Ngưỡng nguy cơ khác nhau giữa các bệnh viện; một bộ ngưỡng thường dùng là 0–24 thấp, 25–44 trung bình và 45 trở lên cao.
Chấm điểm từng mục
tiền sử té ngã trong 3 tháng qua: không → 0
chẩn đoán phụ: không → 0
dụng cụ hỗ trợ đi lại: không có, nằm nghỉ tại giường hoặc có điều dưỡng hỗ trợ → 0
liệu pháp tĩnh mạch hoặc khóa nước muối: không → 0
dáng đi: bình thường, nằm nghỉ tại giường hoặc xe lăn → 0
trạng thái tâm thần: đánh giá quá cao hoặc quên giới hạn → 15
Cộng
Tổng điểm Morse = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 15 = 15
Mức nguy cơ
15 → nguy cơ thấp
Đáp số
nguy cơ thấp
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: A · Distributive shock
Vì sao đây là đáp án
In distributive shock (septic, anaphylactic, neurogenic), vessels dilate and leak, so blood is maldistributed and pressure falls. Obstructive shock includes PE, tamponade and tension pneumothorax; cardiogenic shock is pump failure; hypovolaemic shock is volume loss.
Đáp số
A · Distributive shock
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: A · LMWH is cleared by the kidneys and can accumulate
Vì sao đây là đáp án
Low-molecular-weight heparins are mainly renally excreted, so they accumulate in severe renal impairment and increase bleeding risk. Unfractionated heparin is cleared mainly by other routes, has a short half-life and can be monitored with aPTT and reversed with protamine.
Đáp số
A · LMWH is cleared by the kidneys and can accumulate