Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Thang điểm đánh giá lâm sàng
Thang điểm hôn mê Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 dấu hiệu × 0–2 = 0–10; 7–10 yên tâm, 4–6 bất thường vừa, 0–3 thấp
Thang điểm Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 có nguy cơ
Thang điểm té ngã Morse
té ngã 25, chẩn đoán 15, dụng cụ hỗ trợ 15/30, tĩnh mạch 20, dáng đi 10/20, trạng thái tâm thần 15
Nguy cơ theo NEWS2
0–4 thấp; một điểm 3 đơn lẻ thấp–trung bình; 5–6 trung bình; ≥ 7 cao
Huyết áp động mạch trung bình
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Áp lực mạch và chỉ số sốc
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Chỉ số khối cơ thể
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Phương pháp
Tìm bảng chấm điểm mà câu hỏi dùng và khoảng điểm của nó (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Chấm từng mục riêng lẻ, đối chiếu mô tả với mức của nó.
Cộng điểm các mục và kiểm tra tổng điểm nằm trong khoảng điểm.
Áp dụng các ngưỡng: với NEWS2 còn phải tìm bất kỳ thông số riêng lẻ nào được 3 điểm.
Với các giá trị suy ra, dùng MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP và BMI = kg/m².
Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Phương pháp
Gọi tên vấn đề: suy bơm, tắc động mạch, rối loạn nhịp, cục máu đông, hẹp đường thở, nhiễm khuẩn hoặc sự cố thiết bị.
Kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm trước: thiếu oxy, hạ huyết áp, đau ngực, lú lẫn mới xuất hiện, chi lạnh không có mạch.
Chọn oxy phù hợp với bệnh nhân: 94–98% cho đa số, 88–92% cho người có nguy cơ giữ CO₂.
Gắn mỗi thuốc với xét nghiệm và nguy cơ của nó: warfarin và INR, heparin và aPTT và tiểu cầu, thuốc lợi tiểu và kali.
Chọn hành động đầu tiên an toàn, rồi báo cáo lên và đánh giá lại.
2Bài tập
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân thở máy đáp ứng các tiêu chuẩn Berlin khác của ARDS có PaO₂ 79 mmHg (10,5 kPa) khi thở 60% oxy với PEEP 8 cmH₂O. Hãy tính tỷ số P/F và nhấp vào mức độ nặng của ARDS.
PaO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)FiO₂ 60%PEEP 8 cmH₂O
1trên 300: không có mức ARDS
2nhẹ
3trung bình
4nặng
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bình có dung tích nước 2 L được nạp đến 122 bar và chạy ở 15 L/min. Thể tích khí xấp xỉ dung tích nước × áp suất. Trong bài tập này bình được thay khi còn 20 bar. Sau bao nhiêu phút t thì phải thay bình? Làm tròn xuống đến phút nguyên.
2 L122 bar15 L/min20 bar
t = min
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Một mẫu khí máu luyện tập cho PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa). Hãy dùng quy tắc rằng trong nhiễm toan hô hấp mạn, HCO₃⁻ tăng 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg mà PaCO₂ cao hơn 40, bắt đầu từ HCO₃⁻ 24 mmol/L, để tìm HCO₃⁻ dự kiến.
Giá trị luyện tập: Na⁺ 138, Cl⁻ 108 và HCO₃⁻ 8 mmol/L. Hãy tính tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), dùng AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Hãy cho hai chữ số thập phân.
Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
tỉ số delta =
5.Thang điểm đánh giá lâm sàngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Hãy dùng biểu đồ NEWS2 (thang SpO₂ 1) cho các chỉ số theo dõi này: nhịp thở 12/min, SpO₂ 94% đang thở oxy bổ sung, huyết áp 150/90 mmHg, mạch 64/min, tỉnh táo, nhiệt độ 37,1 °C. Tổng điểm NEWS2 là bao nhiêu?
RR 12SpO₂ 94%O₂SBP 150HR 64AT 37,1 °C
NEWS2 =
6.Thang điểm đánh giá lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Hãy dùng biểu đồ NEWS2 (thang SpO₂ 1) cho các chỉ số theo dõi này: nhịp thở 9/min, SpO₂ 97% đang thở khí phòng, huyết áp 150/90 mmHg, mạch 38/min, tỉnh táo, nhiệt độ 35,0 °C. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ lâm sàng nào? Nhấp vào nhóm đó.
RR 9SpO₂ 97%không khíSBP 150HR 38AT 35,0 °C
1thấp
2thấp–trung bình
3trung bình
4cao
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpTrung bình
Những loại vắc-xin nào thường được khuyến cáo cho người bị COPD?
AChỉ mũi nhắc uốn ván hằng năm
BVắc-xin BCG mỗi năm năm
CKhông tiêm vắc-xin nào, vì đã biết chúng khởi phát đợt cấp
DVắc-xin cúm hằng năm và phế cầu
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpKhó
Twelve hours after a coronary stent, a patient has sudden severe chest pain again with new ST elevation in the same leads. What is the most likely cause?
AAcute stent thrombosis
BNormal pain from the procedure site
CIndigestion from the hospital meal
DPericarditis from the catheter
3Dung dịch
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: trung bình
Tỷ số P/F và ARDS (định nghĩa Berlin): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (dạng phân số). Với PEEP hoặc CPAP ít nhất 5 cmH₂O, ARDS được phân độ nhẹ khi 200 < P/F ≤ 300, trung bình khi 100 < P/F ≤ 200 và nặng khi P/F ≤ 100 mmHg. Các tiêu chuẩn Berlin khác (khởi phát trong vòng một tuần, hình mờ hai bên, không được giải thích hoàn toàn bởi suy tim) cũng phải được đáp ứng. PaO₂ tính bằng kPa × 7.5 cho ra mmHg. Chỉ số ROX (SpO₂/FiO₂)/nhịp thở được dùng để theo dõi bệnh nhân thở oxy mũi lưu lượng cao.
Tỉ số P/F
P/F = 79/0,6 = 131,7 mmHg
Mức độ nặng theo Berlin
trung bình
Đáp số
trung bình
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: t = 13 min
Thời gian dùng bình: số lít sử dụng được = (áp suất đồng hồ − áp suất dư an toàn) × hệ số bình, với áp suất dư an toàn thường là 200 psi. Hệ số bình tính bằng L/psi: D 0,16, E 0,28, H (và K) 3,14. Thời gian (min) = số lít sử dụng được/lưu lượng (L/min). Hãy làm tròn xuống thời gian, không bao giờ làm tròn lên, để thay bình kịp thời. Trong hệ thống tính theo bar, thể tích khí là dung tích nước (L) × áp suất (bar).
Khí sử dụng được
2·(122 − 20) = 204 L
Thời lượng
204/15 = 13,6 min → t = 13 min
Đáp số
t = 13 min
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: HCO₃⁻ = 33,8 mmol/L
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Thay đổi của PaCO₂
|68 − 40| = 28 mmHg → 2,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ dự kiến
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,8 = 33,8 mmol/L
Đáp số
HCO₃⁻ = 33,8 mmol/L
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: tỉ số delta = 0,625
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 138 − (108 + 8) = 22
Tỉ số delta
(22 − 12)/(24 − 8) = 10/16 = 0,625
Đáp số
tỉ số delta = 0,625
Dưới 1: có thêm nhiễm toan khoảng trống anion bình thường.
5.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: NEWS2 = 3
NEWS2 (điểm cảnh báo sớm quốc gia 2, Royal College of Physicians 2017): chấm điểm từng thông số trong bảy thông số bằng biểu đồ (nhịp thở, SpO₂ theo thang 1, khí phòng hay oxy bổ sung, huyết áp tâm thu, mạch, ý thức theo thang ACVPU và nhiệt độ) rồi cộng điểm. Nguy cơ lâm sàng: 0–4 thấp; điểm 3 ở bất kỳ một thông số nào là thấp–trung bình; 5–6 trung bình; 7 trở lên cao. Tổng điểm từ 5 trở lên cần đáp ứng khẩn.
Chấm điểm từng thông số
RR 12/min → 0
SpO₂ 94% → 1
đang thở oxy → 2
SBP 150 mmHg → 0
HR 64/min → 0
tỉnh táo (A) → 0
T 37,1 °C → 0
Cộng
NEWS2 = 0 + 1 + 2 + 0 + 0 + 0 + 0 = 3
Đáp số
NEWS2 = 3
6.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: cao
NEWS2 (điểm cảnh báo sớm quốc gia 2, Royal College of Physicians 2017): chấm điểm từng thông số trong bảy thông số bằng biểu đồ (nhịp thở, SpO₂ theo thang 1, khí phòng hay oxy bổ sung, huyết áp tâm thu, mạch, ý thức theo thang ACVPU và nhiệt độ) rồi cộng điểm. Nguy cơ lâm sàng: 0–4 thấp; điểm 3 ở bất kỳ một thông số nào là thấp–trung bình; 5–6 trung bình; 7 trở lên cao. Tổng điểm từ 5 trở lên cần đáp ứng khẩn.
Chấm điểm từng thông số
RR 9/min → 1
SpO₂ 97% → 0
đang thở khí phòng → 0
SBP 150 mmHg → 0
HR 38/min → 3
tỉnh táo (A) → 0
T 35,0 °C → 3
Tổng điểm và điểm đỏ
NEWS2 = 1 + 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 3 = 7
Có ít nhất một thông số được 3 điểm.
Nhóm nguy cơ
cao
Đáp số
cao
Tổng điểm từ 5 trở lên cần đáp ứng lâm sàng khẩn.
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: D · Vắc-xin cúm hằng năm và phế cầu
Vì sao đây là đáp án
Tiêm phòng cúm, phế cầu và các nhiễm trùng hô hấp khác theo lịch tiêm chủng quốc gia (như COVID-19 và, với người cao tuổi, RSV) làm giảm nhiễm trùng và đợt cấp trong COPD.
Đáp số
D · Vắc-xin cúm hằng năm và phế cầu
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: A · Acute stent thrombosis
Vì sao đây là đáp án
Acute stent thrombosis presents with recurrent ischaemic pain and ST elevation, and needs emergency return to the catheter laboratory. Missed antiplatelet doses are a major risk factor, which is why dual antiplatelet adherence is emphasised.