Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Thang điểm đánh giá lâm sàng
Thang điểm hôn mê Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 dấu hiệu × 0–2 = 0–10; 7–10 yên tâm, 4–6 bất thường vừa, 0–3 thấp
Thang điểm Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 có nguy cơ
Thang điểm té ngã Morse
té ngã 25, chẩn đoán 15, dụng cụ hỗ trợ 15/30, tĩnh mạch 20, dáng đi 10/20, trạng thái tâm thần 15
Nguy cơ theo NEWS2
0–4 thấp; một điểm 3 đơn lẻ thấp–trung bình; 5–6 trung bình; ≥ 7 cao
Huyết áp động mạch trung bình
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Áp lực mạch và chỉ số sốc
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Chỉ số khối cơ thể
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Phương pháp
Tìm bảng chấm điểm mà câu hỏi dùng và khoảng điểm của nó (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Chấm từng mục riêng lẻ, đối chiếu mô tả với mức của nó.
Cộng điểm các mục và kiểm tra tổng điểm nằm trong khoảng điểm.
Áp dụng các ngưỡng: với NEWS2 còn phải tìm bất kỳ thông số riêng lẻ nào được 3 điểm.
Với các giá trị suy ra, dùng MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP và BMI = kg/m².
Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Phương pháp
Gọi tên vấn đề: suy bơm, tắc động mạch, rối loạn nhịp, cục máu đông, hẹp đường thở, nhiễm khuẩn hoặc sự cố thiết bị.
Kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm trước: thiếu oxy, hạ huyết áp, đau ngực, lú lẫn mới xuất hiện, chi lạnh không có mạch.
Chọn oxy phù hợp với bệnh nhân: 94–98% cho đa số, 88–92% cho người có nguy cơ giữ CO₂.
Gắn mỗi thuốc với xét nghiệm và nguy cơ của nó: warfarin và INR, heparin và aPTT và tiểu cầu, thuốc lợi tiểu và kali.
Chọn hành động đầu tiên an toàn, rồi báo cáo lên và đánh giá lại.
2Bài tập
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có Hb 167 g/L, SaO₂ 98% và PaO₂ 99 mmHg (13,2 kPa). Hãy tìm hàm lượng oxy động mạch CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) tính bằng mL O₂/dL.
Hb 167 g/LSaO₂ 98%PaO₂ 99 mmHg (13,2 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân thở oxy mũi lưu lượng cao có SpO₂ 96% ở FiO₂ 0,5 và nhịp thở 26/min. Hãy tìm chỉ số ROX ROX = (SpO₂/FiO₂)/RR, với SpO₂ theo phần trăm và FiO₂ dạng phân số. Làm tròn đến hai chữ số thập phân.
SpO₂ 96%FiO₂ 0,5RR 26/min
ROX =
3.Diễn giải khí máu động mạchTrung bình
Giá trị luyện tập: Na⁺ 128 mmol/L, glucose 30,3 mmol/L và urê 7,9 mmol/L. Hãy tính độ thẩm thấu huyết thanh Osm = 2·Na⁺ + glucose + urê làm tròn đến số nguyên gần nhất.
Na⁺ 128 mmol/Lglucose 30,3 mmol/Lurê 7,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho thấy nhiễm toan hô hấp: pH 7,25, PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Hãy dùng các quy tắc ‘HCO₃⁻ tăng 1 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (cấp) hoặc 3,5 mmol/L cho mỗi 10 mmHg (mạn)’ để phân loại. Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,25PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1cấp
2mạn
3cấp trên nền mạn
5.Thang điểm đánh giá lâm sàngTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân luyện tập được đánh giá bằng thang điểm Braden: nhận thức cảm giác: rất hạn chế; độ ẩm: hiếm khi ẩm; hoạt động: đi lại thường xuyên; khả năng vận động: hạn chế nhẹ; dinh dưỡng: có thể không đủ; ma sát và lực trượt: không có vấn đề rõ ràng. Hãy tìm tổng điểm Braden B.
6–23
B =
6.Thang điểm đánh giá lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân luyện tập được đánh giá bằng thang điểm té ngã Morse: tiền sử té ngã trong 3 tháng qua: có; chẩn đoán phụ: không; dụng cụ hỗ trợ đi lại: không có, nằm nghỉ tại giường hoặc có điều dưỡng hỗ trợ; liệu pháp tĩnh mạch hoặc khóa nước muối: không; dáng đi: bình thường, nằm nghỉ tại giường hoặc xe lăn; trạng thái tâm thần: đánh giá quá cao hoặc quên giới hạn. Dùng các ngưỡng 0–24 thấp, 25–44 trung bình và 45 trở lên cao, hãy nhấp vào mức nguy cơ té ngã.
1nguy cơ thấp
2nguy cơ trung bình
3nguy cơ cao
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpTrung bình
A patient with angle-closure glaucoma needs nebulised ipratropium. What precaution is sensible?
AUse a mouthpiece or protect the eyes from the mist
BGive it only with the patient lying completely flat
CRun it at the highest possible gas flow
DMix it with an eye drop before putting it in the nebuliser
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpKhó
Which task for a stable patient with heart failure can the registered nurse most appropriately delegate to a healthcare assistant (unlicensed assistive personnel)?
ATeaching the patient about a low-salt diet
BDeciding whether to give the furosemide dose
CAssessing lung sounds for new crackles
DMeasuring and recording the morning weight
3Dung dịch
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: CaO₂ = 22,23 mL/dL
Hàm lượng và vận chuyển oxy: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), tính bằng mL O₂ trên dL máu, với SaO₂ là phân số. Gần như toàn bộ oxy gắn với hemoglobin; phần hòa tan rất nhỏ. Vận chuyển DO₂ = CaO₂ × cung lượng tim (L/min) × 10 (mL/min), vì 1 L = 10 dL; giá trị bình thường ở người lớn lúc nghỉ khoảng 1000 mL/min.
Hb tính bằng g/dL
167 g/L = 16,7 g/dL
Oxy gắn kết
1,34·16,7·0,98 = 21,93 mL/dL
Oxy hòa tan
0,003·99 = 0,297 mL/dL
Hàm lượng oxy
CaO₂ = 21,93 + 0,297 = 22,23 mL/dL
Đáp số
CaO₂ = 22,23 mL/dL
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: ROX = 7,38
Tỷ số P/F và ARDS (định nghĩa Berlin): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (dạng phân số). Với PEEP hoặc CPAP ít nhất 5 cmH₂O, ARDS được phân độ nhẹ khi 200 < P/F ≤ 300, trung bình khi 100 < P/F ≤ 200 và nặng khi P/F ≤ 100 mmHg. Các tiêu chuẩn Berlin khác (khởi phát trong vòng một tuần, hình mờ hai bên, không được giải thích hoàn toàn bởi suy tim) cũng phải được đáp ứng. PaO₂ tính bằng kPa × 7.5 cho ra mmHg. Chỉ số ROX (SpO₂/FiO₂)/nhịp thở được dùng để theo dõi bệnh nhân thở oxy mũi lưu lượng cao.
SpO₂/FiO₂
96/0,5 = 192
ROX
ROX = 192/26 = 7,385 ≈ 7,38
Đáp số
ROX = 7,38
Từ 4,88 trở lên, giá trị được các nghiên cứu liên hệ với thành công của oxy lưu lượng cao.
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: Osm = 294 mOsm/kg
Các giá trị dẫn xuất: độ thẩm thấu huyết thanh tính toán là 2·Na⁺ + glucose + urê với mọi giá trị tính bằng mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 với glucose và BUN tính bằng mg/dL); bình thường khoảng 275–295 mOsm/kg. Tỉ số P/F là PaO₂ chia cho FiO₂ ở dạng phân số. Áp suất oxy phế nang là PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ở mực nước biển, và gradient A–a là PAO₂ − PaO₂.
Độ thẩm thấu tính toán
Osm = 2·128 + 30,3 + 7,9 = 294,2 ≈ 294 mOsm/kg
Đáp số
Osm = 294 mOsm/kg
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: cấp trên nền mạn
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
HCO₃⁻ dự kiến
cấp: 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
mạn: 24 + 3,5·3,8 = 37,3 mmol/L
So sánh
đo được: 33 mmol/L → cấp trên nền mạn
Đáp số
cấp trên nền mạn
5.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: B = 18
Thang điểm Braden: sáu tiểu mục đánh giá nguy cơ loét do tì đè. Nhận thức cảm giác, độ ẩm, hoạt động, khả năng vận động và dinh dưỡng được chấm từ 1 đến 4, từ mức xấu nhất (1) đến không có vấn đề (4); ma sát và lực trượt chấm từ 1 đến 3. Tổng điểm từ 6 đến 23, và tổng điểm càng thấp thì nguy cơ càng cao. Các mức thường dùng: 19–23 không có nguy cơ, 15–18 nguy cơ nhẹ, 13–14 nguy cơ trung bình, 10–12 nguy cơ cao và 9 trở xuống nguy cơ rất cao.
Chấm điểm từng tiểu mục
nhận thức cảm giác: rất hạn chế → 2
độ ẩm: hiếm khi ẩm → 4
hoạt động: đi lại thường xuyên → 4
khả năng vận động: hạn chế nhẹ → 3
dinh dưỡng: có thể không đủ → 2
ma sát và lực trượt: không có vấn đề rõ ràng → 3
Cộng
Tổng điểm Braden = 2 + 4 + 4 + 3 + 2 + 3 = 18
Đáp số
B = 18
6.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: nguy cơ trung bình
Thang điểm té ngã Morse: sáu mục. Tiền sử té ngã: không 0, có 25. Chẩn đoán phụ: không 0, có 15. Dụng cụ hỗ trợ đi lại: không có, nằm nghỉ tại giường hoặc có điều dưỡng hỗ trợ 0; nạng, gậy hoặc khung tập đi 15; vịn vào đồ đạc 30. Liệu pháp tĩnh mạch hoặc khóa nước muối: không 0, có 20. Dáng đi: bình thường, nằm nghỉ tại giường hoặc xe lăn 0; yếu 10; suy giảm 20. Trạng thái tâm thần: biết giới hạn của mình 0; đánh giá quá cao hoặc quên giới hạn 15. Tổng điểm từ 0 đến 125. Ngưỡng nguy cơ khác nhau giữa các bệnh viện; một bộ ngưỡng thường dùng là 0–24 thấp, 25–44 trung bình và 45 trở lên cao.
Chấm điểm từng mục
tiền sử té ngã trong 3 tháng qua: có → 25
chẩn đoán phụ: không → 0
dụng cụ hỗ trợ đi lại: không có, nằm nghỉ tại giường hoặc có điều dưỡng hỗ trợ → 0
liệu pháp tĩnh mạch hoặc khóa nước muối: không → 0
dáng đi: bình thường, nằm nghỉ tại giường hoặc xe lăn → 0
trạng thái tâm thần: đánh giá quá cao hoặc quên giới hạn → 15
Cộng
Tổng điểm Morse = 25 + 0 + 0 + 0 + 0 + 15 = 40
Mức nguy cơ
40 → nguy cơ trung bình
Đáp số
nguy cơ trung bình
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: A · Use a mouthpiece or protect the eyes from the mist
Vì sao đây là đáp án
Ipratropium is an antimuscarinic bronchodilator. Mist escaping from a face mask can reach the eyes, dilate the pupil and trigger acute angle-closure glaucoma in susceptible patients. A mouthpiece or eye protection reduces the risk.
Đáp số
A · Use a mouthpiece or protect the eyes from the mist
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: D · Measuring and recording the morning weight
Vì sao đây là đáp án
Weighing a stable patient is a routine, measurable task that can be delegated, with the result reported to the nurse. Assessment, patient teaching and clinical decisions about medicines require the registered nurse's judgement and cannot be delegated.