Hãy đọc pH: dưới 7,35 là nhiễm toan, trên 7,45 là nhiễm kiềm.
Tìm giá trị giải thích nó: PaCO₂ ngược chiều với pH là hô hấp, HCO₃⁻ cùng chiều với pH là chuyển hóa.
Hãy xem giá trị còn lại: bình thường nghĩa là chưa bù trừ, bất thường theo hướng bù trừ nghĩa là bù trừ một phần, còn pH bình thường mà cả hai giá trị đều bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn.
Trong nhiễm toan chuyển hóa, hãy so sánh PaCO₂ với công thức Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, và tính khoảng trống anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Hãy kiểm tra khoảng trống anion tăng bằng tỉ số delta và, khi albumin thấp, bằng khoảng trống đã hiệu chỉnh.
Thang điểm đánh giá lâm sàng
Thang điểm hôn mê Glasgow
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 dấu hiệu × 0–2 = 0–10; 7–10 yên tâm, 4–6 bất thường vừa, 0–3 thấp
Thang điểm Braden
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 có nguy cơ
Thang điểm té ngã Morse
té ngã 25, chẩn đoán 15, dụng cụ hỗ trợ 15/30, tĩnh mạch 20, dáng đi 10/20, trạng thái tâm thần 15
Nguy cơ theo NEWS2
0–4 thấp; một điểm 3 đơn lẻ thấp–trung bình; 5–6 trung bình; ≥ 7 cao
Huyết áp động mạch trung bình
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Áp lực mạch và chỉ số sốc
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Chỉ số khối cơ thể
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Phương pháp
Tìm bảng chấm điểm mà câu hỏi dùng và khoảng điểm của nó (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Chấm từng mục riêng lẻ, đối chiếu mô tả với mức của nó.
Cộng điểm các mục và kiểm tra tổng điểm nằm trong khoảng điểm.
Áp dụng các ngưỡng: với NEWS2 còn phải tìm bất kỳ thông số riêng lẻ nào được 3 điểm.
Với các giá trị suy ra, dùng MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP và BMI = kg/m².
Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Phương pháp
Gọi tên vấn đề: suy bơm, tắc động mạch, rối loạn nhịp, cục máu đông, hẹp đường thở, nhiễm khuẩn hoặc sự cố thiết bị.
Kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm trước: thiếu oxy, hạ huyết áp, đau ngực, lú lẫn mới xuất hiện, chi lạnh không có mạch.
Chọn oxy phù hợp với bệnh nhân: 94–98% cho đa số, 88–92% cho người có nguy cơ giữ CO₂.
Gắn mỗi thuốc với xét nghiệm và nguy cơ của nó: warfarin và INR, heparin và aPTT và tiểu cầu, thuốc lợi tiểu và kali.
Chọn hành động đầu tiên an toàn, rồi báo cáo lên và đánh giá lại.
2Bài tập
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpTrung bình
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có Hb 74 g/L, SaO₂ 98% và PaO₂ 101 mmHg (13,5 kPa). Hãy tìm hàm lượng oxy động mạch CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) tính bằng mL O₂/dL.
Hb 74 g/LSaO₂ 98%PaO₂ 101 mmHg (13,5 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấpKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bệnh nhân có Hb 155 g/L, SaO₂ 98%, PaO₂ 106 mmHg (14,1 kPa) và cung lượng tim 4,6 L/min. Với CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), hãy tìm lượng oxy vận chuyển DO₂ = CaO₂ × CO × 10 tính bằng mL/min.
Một mẫu khí máu động mạch luyện tập cho pH 7,53, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) và HCO₃⁻ 17 mmol/L. Rối loạn nguyên phát là nhiễm kiềm hô hấp. Nó được bù trừ đến mức nào? Hãy nhấp vào đáp án của bạn.
pH 7,53PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1chưa bù trừ
2bù trừ một phần
3bù trừ hoàn toàn
4.Diễn giải khí máu động mạchKhó
Một mẫu khí máu luyện tập cho pH 7,29, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) và HCO₃⁻ 13 mmol/L, với Na⁺ 139 và Cl⁻ 88 mmol/L. Hãy dùng khoảng trống anion và tỉ số delta để nhấp vào cách diễn giải tốt nhất.
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Một bảng theo dõi luyện tập ghi GCS 15, với E4 và V5. Điểm vận động M nào đã được ghi, và nó mô tả đáp ứng nào? Hãy cho con số.
GCS 15E4V5
M =
6.Thang điểm đánh giá lâm sàngKhó
Bài tập luyện tập (giá trị tự tạo, không phải hướng dẫn lâm sàng). Hãy dùng biểu đồ NEWS2 (thang SpO₂ 1) cho các chỉ số theo dõi này: nhịp thở 11/min, SpO₂ 96% đang thở khí phòng, huyết áp 110/66 mmHg, mạch 70/min, tỉnh táo, nhiệt độ 35,0 °C. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ lâm sàng nào? Nhấp vào nhóm đó.
RR 11SpO₂ 96%không khíSBP 110HR 70AT 35,0 °C
1thấp
2thấp–trung bình
3trung bình
4cao
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpTrung bình
Which position is usually best for the legs of a patient with chronic venous insufficiency and ankle swelling?
AHanging down over the side of the bed
BKept still in a standing position for long periods
CCrossed at the knees while sitting
DRaised above the level of the heart when resting
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấpKhó
A patient with an inferior myocardial infarction develops complete heart block with a heart rate of 38/min. What is the most likely reason?
AThe left anterior descending artery supplies the SA node only
BInferior infarcts always destroy the bundle of His permanently
CThe right coronary artery usually supplies the AV node
DHeart block is caused by the thrombolytic drug
3Dung dịch
1.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: CaO₂ = 10,02 mL/dL
Hàm lượng và vận chuyển oxy: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), tính bằng mL O₂ trên dL máu, với SaO₂ là phân số. Gần như toàn bộ oxy gắn với hemoglobin; phần hòa tan rất nhỏ. Vận chuyển DO₂ = CaO₂ × cung lượng tim (L/min) × 10 (mL/min), vì 1 L = 10 dL; giá trị bình thường ở người lớn lúc nghỉ khoảng 1000 mL/min.
Hb tính bằng g/dL
74 g/L = 7,4 g/dL
Oxy gắn kết
1,34·7,4·0,98 = 9,718 mL/dL
Oxy hòa tan
0,003·101 = 0,303 mL/dL
Hàm lượng oxy
CaO₂ = 9,718 + 0,303 = 10,02 mL/dL
Đáp số
CaO₂ = 10,02 mL/dL
2.Liệu pháp oxy và tính toán hô hấp
Đáp số: DO₂ = 950,9 mL/min
Hàm lượng và vận chuyển oxy: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), tính bằng mL O₂ trên dL máu, với SaO₂ là phân số. Gần như toàn bộ oxy gắn với hemoglobin; phần hòa tan rất nhỏ. Vận chuyển DO₂ = CaO₂ × cung lượng tim (L/min) × 10 (mL/min), vì 1 L = 10 dL; giá trị bình thường ở người lớn lúc nghỉ khoảng 1000 mL/min.
Hàm lượng oxy
155 g/L = 15,5 g/dL
CaO₂ = 1,34·15,5·0,98 + 0,003·106 = 20,67 mL/dL
Vận chuyển oxy
DO₂ = 20,67·4,6·10 = 950,9 mL/min
Đáp số
DO₂ = 950,9 mL/min
Giá trị bình thường ở người lớn lúc nghỉ khoảng 1000 mL/min.
3.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: bù trừ một phần
Đọc một mẫu khí máu (ROME): trước hết là pH: dưới 7,35 là máu nhiễm toan, trên 7,45 là máu nhiễm kiềm. Sau đó tìm giá trị giải thích nó. PaCO₂ (bình thường 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) là phần hô hấp và biến đổi ngược chiều (Opposite) với pH trong rối loạn hô hấp; HCO₃⁻ (bình thường 22–26 mmol/L) là phần chuyển hóa và biến đổi cùng chiều với pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Giá trị còn lại cho thấy sự bù trừ: bình thường nghĩa là chưa bù trừ; bất thường theo hướng kéo pH trở lại trong khi pH vẫn bất thường nghĩa là bù trừ một phần; pH bình thường với cả hai giá trị bất thường nghĩa là bù trừ hoàn toàn. Khoảng giá trị khác nhau đôi chút giữa các phòng xét nghiệm; đây là các giá trị luyện tập.
ROME, từng giá trị một
pH 7,53: máu nhiễm kiềm (trên 7,45)
PaCO₂ 21 mmHg: thấp (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: thấp (22–26)
Bù trừ
bù trừ một phần
Đáp số
bù trừ một phần
4.Diễn giải khí máu động mạch
Đáp số: có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa
Bù trừ dự kiến: trong nhiễm toan chuyển hóa, công thức Winter dự đoán PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; giá trị đo được cao hơn khoảng đó gợi ý có thêm nhiễm toan hô hấp, thấp hơn gợi ý có thêm nhiễm kiềm hô hấp. Khoảng trống anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), bình thường khoảng 8–12 mmol/L, phân biệt nhiễm toan chuyển hóa có khoảng trống anion tăng với nhiễm toan có khoảng trống anion bình thường; albumin thấp che lấp khoảng trống tăng (cộng 2,5 cho mỗi g/dL albumin thấp hơn 4,0). Tỉ số delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) trong khoảng 0,8 đến 2 phù hợp với nhiễm toan có khoảng trống tăng đơn thuần (một số tài liệu dùng 1 thay cho 0,8), thấp hơn là có thêm nhiễm toan có khoảng trống bình thường, và trên 2 là có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa.
Khoảng trống anion
AG = 139 − (88 + 13) = 38
Tỉ số delta
(38 − 12)/(24 − 13) = 2,364
có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa
Đáp số
có thêm nhiễm kiềm chuyển hóa
5.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: M = 6
Thang điểm hôn mê Glasgow: cộng đáp ứng tốt nhất ở ba lĩnh vực. Mở mắt E: 4 tự nhiên, 3 khi có âm thanh hoặc lời nói, 2 khi có áp lực, 1 không. Lời nói V: 5 định hướng tốt, 4 lú lẫn, 3 từ không phù hợp, 2 âm thanh không hiểu được, 1 không. Vận động M: 6 làm theo lệnh, 5 định vị, 4 gập bình thường (rút lại), 3 gập bất thường, 2 duỗi, 1 không. Tổng điểm từ 3 đến 15. Sau chấn thương đầu, 13–15 thường gọi là nhẹ, 9–12 trung bình và 3–8 nặng.
Điểm vận động
M = 15 − 4 − 5 = 6
M6: làm theo lệnh
Đáp số
M = 6
6.Thang điểm đánh giá lâm sàng
Đáp số: trung bình
NEWS2 (điểm cảnh báo sớm quốc gia 2, Royal College of Physicians 2017): chấm điểm từng thông số trong bảy thông số bằng biểu đồ (nhịp thở, SpO₂ theo thang 1, khí phòng hay oxy bổ sung, huyết áp tâm thu, mạch, ý thức theo thang ACVPU và nhiệt độ) rồi cộng điểm. Nguy cơ lâm sàng: 0–4 thấp; điểm 3 ở bất kỳ một thông số nào là thấp–trung bình; 5–6 trung bình; 7 trở lên cao. Tổng điểm từ 5 trở lên cần đáp ứng khẩn.
Chấm điểm từng thông số
RR 11/min → 1
SpO₂ 96% → 0
đang thở khí phòng → 0
SBP 110 mmHg → 1
HR 70/min → 0
tỉnh táo (A) → 0
T 35,0 °C → 3
Tổng điểm và điểm đỏ
NEWS2 = 1 + 0 + 0 + 1 + 0 + 0 + 3 = 5
Có ít nhất một thông số được 3 điểm.
Nhóm nguy cơ
trung bình
Đáp số
trung bình
Tổng điểm từ 5 trở lên cần đáp ứng lâm sàng khẩn.
7.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: D · Raised above the level of the heart when resting
Vì sao đây là đáp án
Elevating the legs above heart level reduces venous pressure and oedema. Compression therapy, walking and avoiding long periods of standing also help. By contrast, patients with arterial disease often find that lowering the legs eases pain.
Đáp số
D · Raised above the level of the heart when resting
8.Nội–ngoại khoa: tim mạch và hô hấp
Đáp số: C · The right coronary artery usually supplies the AV node
Vì sao đây là đáp án
In most people the right coronary artery supplies the inferior wall and the AV node, so inferior MI can cause AV block. It is often temporary and may respond to atropine, but symptomatic or persistent block may need temporary pacing.
Đáp số
C · The right coronary artery usually supplies the AV node