内外科护理：速成包

公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。

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1公式与方法

内外科护理：心血管与呼吸

方法

  1. 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
  2. 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
  3. 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
  4. 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
  5. 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。

内外科护理：神经、内分泌与肾脏

方法

  1. 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
  2. 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
  3. 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
  4. 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
  5. 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。

内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

方法

  1. 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
  2. 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
  3. 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
  4. 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
  5. 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。

实验室检查值与电解质

方法

  1. 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
  2. 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
  3. 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
  4. 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
  5. 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。

动脉血气分析解读

正常范围
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
温特公式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代谢性碱中毒
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
阴离子间隙
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
白蛋白校正阴离子间隙
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
Δ 比值
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比值
PaO₂/FiO₂
肺泡气方程
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清渗透压
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

方法

  1. 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
  2. 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
  3. 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
  4. 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
  5. 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。

心电图节律条带解读

纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
心率，节律规则
300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
心率，节律不规则
6 s 内的 QRS 波群数 × 10
正常 PR 间期
0.12–0.20 s
正常 QRS 时限
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
窦性心率
心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
逸搏心率
交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
快速性心律
SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）

方法

  1. 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
  2. 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
  3. P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
  4. PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
  5. QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。

优先排序与委派

方法

  1. 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
  2. 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
  3. 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
  4. 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
  5. 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。

2练习题

1.内外科护理：心血管与呼吸中等

A patient with stable angina is afraid nicotine patches will harm their heart. Which reply is most accurate?

  1. APeople with angina must stop smoking without any help
  2. BNicotine patches are much more harmful to the heart than cigarettes
  3. CNicotine replacement is much safer than smoking and is recommended
  4. DNicotine replacement only works if smoking continues
2.内外科护理：心血管与呼吸困难

A patient with lung cancer develops swelling of the face and arms, distended neck and chest veins and breathlessness that is worse when bending forward. What is the most likely cause?

  1. ASuperior vena cava obstruction
  2. BAn allergic reaction to chemotherapy
  3. CA deep vein thrombosis in the leg
  4. DRight-sided heart failure
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等

Which CSF result is most typical of bacterial meningitis?

  1. ABlood-stained fluid that clears in later tubes
  2. BCloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein
  3. CClear fluid with normal cells, glucose and protein
  4. DClear fluid, many lymphocytes, normal glucose and slightly raised protein
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难

A nurse teaches foot care to a patient with diabetic neuropathy. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will check my feet every day, using a mirror for the soles."
  2. B"I will wear socks and shoes that fit well and do not rub."
  3. C"I will check that the bath water is not too hot using my elbow."
  4. D"I will buy corn plasters from the pharmacy for my corn."
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等

Which statement about pain in older adults is correct?

  1. AOpioids must never be used in people over 70
  2. BOlder adults feel less pain because nerves wear out
  3. CPain is a normal part of ageing and does not need any treatment at all
  4. DThey may under-report pain, so active assessment is needed
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难

A patient who takes NSAIDs suddenly develops severe epigastric pain, a rigid abdomen and shoulder-tip pain. Which finding would most support the likely diagnosis?

  1. AA raised serum lipase three times the upper limit
  2. BFluid levels in the bladder on an ultrasound scan
  3. CFree air under the diaphragm on an erect chest X-ray
  4. DTall, peaked T waves on a 12-lead ECG
7.临床护理中等

A patient receives IV furosemide for fluid overload. Which findings show the treatment is working?

  1. AIncreased urine output, less breathlessness and a falling weight
  2. BA rise in weight and more lung crackles
  3. CA rise in blood pressure and a new cough
  4. DFalling urine output, new ankle swelling and a rise in weight
8.临床护理困难

A patient who speaks little English needs to give consent for a procedure. Their 14-year-old child offers to interpret. What is the best action?

  1. ALet the child interpret to save time
  2. BUse gestures and proceed
  3. CArrange a professional interpreter
  4. DAsk the patient to sign the form without explanation
9.实验室检查值与电解质中等

During a red cell transfusion, when are serious acute reactions most likely, so the nurse stays with the patient?

  1. AThe next morning
  2. BAfter the last drop is given
  3. CIn the first 15 minutes
  4. DAfter about 2 hours
10.实验室检查值与电解质困难

一名长期肺部疾病的患者血清碳酸氢盐 32 mEq/L，动脉血 PaCO₂ 一直偏高，pH 7.36。哪种情况最符合？

  1. A急性严重腹泻伴大量碳酸氢盐丢失
  2. B急性糖尿病酮症酸中毒伴严重脱水和呕吐
  3. C急性阿司匹林过量伴呼吸急促
  4. DCOPD 伴慢性 CO₂ 潴留和代谢性代偿
11.动脉血气分析解读中等

某练习血气显示代谢性酸中毒，HCO₃⁻ 14 mmol/L。用温特公式求预期PaCO₂（范围的中心），单位 mmHg。

HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.动脉血气分析解读困难

某练习血气显示代谢性碱中毒，HCO₃⁻ 38 mmol/L。用预期 PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 求预期PaCO₂。

HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心电图节律条带解读中等
II25 mm/s · 10 mm/mV一度房室传导阻滞窦性心动过缓心房颤动交界性心律

解读这条 II 导联心律条带。这是什么节律？点击你的答案。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 1一度房室传导阻滞
  2. 2窦性心动过缓
  3. 3心房颤动
  4. 4交界性心律
14.心电图节律条带解读困难
II25 mm/s · 10 mm/mV折旧率节律P 波PR 间期QRS 时限

依次按五个步骤解读这条 II 导联心电图：心率、节律、P 波、PR 间期、QRS 时限。你在哪一步发现第一个异常？点击它。

II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
  1. 1折旧率
  2. 2节律
  3. 3P 波
  4. 4PR 间期
  5. 5QRS 时限
15.优先排序与委派中等

A nurse teaches a patient about storing insulin at home. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”
  2. B“I will not leave my insulin in a hot car.”
  3. C“I will check the expiry date on the label before I use the vial.”
  4. D“I will keep unopened insulin in the fridge.”
16.优先排序与委派困难

一名护士认为开出的剂量不安全。开医嘱者说无论如何要给药。护士应怎么做？

  1. A折中给半剂量，并记录原因
  2. B悄悄跳过该剂量，什么也不说以避免冲突
  3. C暂停给药，并通过指挥链上报
  4. D给药，因为现在开医嘱者要为此负责

3溶液

1.内外科护理：心血管与呼吸

答案: C · Nicotine replacement is much safer than smoking and is recommended

为什么是这个答案

Nicotine replacement delivers nicotine without carbon monoxide, tar and other toxins and is considered safe in stable heart disease. Combining a patch with a short-acting form and behavioural support gives the best chance of quitting.

答案

C · Nicotine replacement is much safer than smoking and is recommended
2.内外科护理：心血管与呼吸

答案: A · Superior vena cava obstruction

为什么是这个答案

A tumour in the mediastinum can compress the superior vena cava, causing swelling of the face, neck and arms, dilated veins on the chest and breathlessness. It is an oncological emergency. The patient is sat upright and given oxygen if hypoxic, and treatment may include a stent, steroids or radiotherapy.

答案

A · Superior vena cava obstruction
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: B · Cloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein

为什么是这个答案

Bacterial meningitis usually gives turbid CSF with raised neutrophils and protein and low glucose. Viral meningitis typically shows clear fluid with lymphocytes and normal glucose.

答案

B · Cloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏

答案: D · "I will buy corn plasters from the pharmacy for my corn."

为什么是这个答案

Medicated corn plasters contain acids that can burn the skin and cause ulcers in people with neuropathy or poor circulation. Corns and calluses should be treated by a podiatrist.

答案

D · "I will buy corn plasters from the pharmacy for my corn."
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: D · They may under-report pain, so active assessment is needed

为什么是这个答案

Older adults may minimise pain or have cognitive or sensory problems that hinder reporting. Regular assessment with suitable tools and careful analgesia, starting low and adjusting slowly, are recommended.

答案

D · They may under-report pain, so active assessment is needed
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤

答案: C · Free air under the diaphragm on an erect chest X-ray

为什么是这个答案

A perforated peptic ulcer releases air into the peritoneal cavity, seen under the diaphragm on an erect chest X-ray or on CT. Shoulder-tip pain is referred from diaphragmatic irritation. The patient is kept nil by mouth, resuscitated and referred urgently to surgeons.

答案

C · Free air under the diaphragm on an erect chest X-ray
7.临床护理

答案: A · Increased urine output, less breathlessness and a falling weight

为什么是这个答案

Effective diuresis increases urine output and reduces congestion, so breathing improves and weight falls. Electrolytes, renal function and blood pressure are also monitored.

答案

A · Increased urine output, less breathlessness and a falling weight
8.临床护理

答案: C · Arrange a professional interpreter

为什么是这个答案

Professional interpreters provide accurate, impartial translation and protect confidentiality. Children and family members should not be used for important clinical discussions such as consent.

答案

C · Arrange a professional interpreter
9.实验室检查值与电解质

答案: C · In the first 15 minutes

为什么是这个答案

Acute hemolytic and anaphylactic reactions usually appear early, so the transfusion is started slowly and the nurse stays with the patient for about the first 15 minutes, checking vital signs before, during and after according to policy.

答案

C · In the first 15 minutes
10.实验室检查值与电解质

答案: D · COPD 伴慢性 CO₂ 潴留和代谢性代偿

为什么是这个答案

在慢性 CO₂ 潴留（如重度 COPD）中，肾脏在数日内保留碳酸氢盐，使 pH 回到接近正常，往往位于范围的低端。DKA 和腹泻使碳酸氢盐降低，阿司匹林过量引起呼吸急促，使 PaCO₂ 降低。

答案

D · COPD 伴慢性 CO₂ 潴留和代谢性代偿
11.动脉血气分析解读

答案: PaCO₂ = 29 mmHg

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

温特公式

PaCO₂ = 1.5·14 + 8 = 29 mmHg
射程: 27–31 mmHg

答案

PaCO₂ = 29 mmHg
12.动脉血气分析解读

答案: PaCO₂ = 47.6 mmHg

预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。

PaCO₂ 的预期值

0.7·38 + 21 = 47.6 mmHg

答案

PaCO₂ = 47.6 mmHg

升高是有限度的：仅靠代偿，PaCO₂ 很少超过约 55 mmHg。

13.心电图节律条带解读

答案: 交界性心律

节律标准（II 导联）：窦性心律每个 QRS 之前都有直立的 P 波，PR 恒定为 0.12–0.20 s，QRS 狭窄：60–100 次/分为正常窦性心律，低于 60 为窦性心动过缓，高于 100 为窦性心动过速。心房颤动：无 P 波，基线呈颤动，R–R 绝对不规则。心房扑动：约 250–350 次/分的锯齿状扑动波，伴固定的传导比例，如 2:1 或 4:1。一度房室传导阻滞：窦性心律，PR 恒定且大于 0.20 s。交界性心律：窄 QRS，40–60 次/分，P 波缺失或倒置（PR 低于 0.12 s，或 P 波在 QRS 之后）。室性早搏（PVC）是提前出现的宽大（0.12 s 或以上）、形态怪异的 QRS，没有 P 波，T 波方向相反，通常有完全性代偿间歇；二联律是指每隔一个搏动就有一个室性早搏。

五个步骤

1. 心率：R–R = 33 个小格，1500 ÷ 33 ≈ 45 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 1.32 s。
3. P 波：倒置，紧邻每个 QRS 之后。
4. PR 间期：无法测量。
5. QRS：0.08 s，狭窄（低于 0.12 s）。

解读

交界性心律

答案

交界性心律
14.心电图节律条带解读

答案: PR 间期

每条心电图的五个步骤：1. 心率（300 法或 1500 法；若不规则则用 6 秒法）；2. 节律：R–R 间期是否相等；3. P 波：是否存在、在 II 导联直立、每个 QRS 之前各有一个且形态一致；4. PR 间期：0.12–0.20 s 且恒定；5. QRS 时限：低于 0.12 s。五个步骤做完之后才命名节律。正常窦性心律五项全部符合：60–100 次/分，规则，每个 QRS 之前有直立 P 波，PR 0.12–0.20 s，QRS 低于 0.12 s。

五个步骤

1. 心率：R–R = 19 个小格，1500 ÷ 19 ≈ 79 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 0.76 s。
3. P 波：直立，每个 QRS 之前各有一个，形态一致。
4. PR 间期：0.28 s，恒定，长于 0.20 s。
5. QRS：0.08 s，狭窄（低于 0.12 s）。

第一个异常的步骤

PR 间期 → 一度房室传导阻滞

答案

PR 间期
15.优先排序与委派

答案: A · “I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”

为什么是这个答案

Freezing damages insulin, and frozen insulin should not be used. Unopened insulin is kept in the fridge, and heat and expired products are avoided.

答案

A · “I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”
16.优先排序与委派

答案: C · 暂停给药，并通过指挥链上报

为什么是这个答案

认为医嘱不安全的护士不应给药，应记录所担忧之处，并通过指挥链上报，直到问题解决。自行更改剂量或悄悄漏给是不安全的，也超出护理范围。

答案

C · 暂停给药，并通过指挥链上报

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