内外科护理：心血管与呼吸
方法
- 说出问题所在：泵衰竭、动脉阻塞、节律、血栓、气道狭窄、感染或设备问题。
- 先检查危险征象：低氧、低血压、胸痛、新出现的意识模糊、冰冷无脉搏的肢体。
- 让氧疗与患者相匹配：大多数人为 94–98%，有 CO₂ 潴留风险者为 88–92%。
- 把每种药物与其检测和风险联系起来：华法林与 INR，肝素与 aPTT 和血小板，利尿剂与血钾。
- 选择安全的第一步措施，然后升级处理并重新评估。
内外科护理：速成包
公式表、每个专题的关键方法步骤和 16 道练习题，完整解答附在最后。
1公式与方法
内外科护理：神经、内分泌与肾脏
方法
- 对每位新出现意识模糊、乏力或癫痫发作的患者都检查血糖。
- 把意识水平作为脑部问题最早的警示；瞳孔变化和库欣三联征出现得较晚。
- 对于糖尿病急症，要区分 DKA（酮体、酸中毒）和 HHS（渗透压很高、脱水）；先补液。
- 对于钠和水，要判断是 ADH 过多（SIADH）还是缺乏（尿崩症），并缓慢纠正慢性变化。
- 对于肾脏问题，把原因分为肾前性、肾性或肾后性，并监测血钾和液体。
内外科护理：消化、围手术期与肿瘤
方法
- 想一想可能隐藏着什么：内出血、无发热的感染、SpO₂ 正常背后的通气不足。
- 利用术后的时间来缩小并发症的范围：出血在数小时内，胸部问题在数天内，伤口和吻合口漏出现得更晚。
- 对于疼痛，要评估、用多模式镇痛治疗、重新评估，并且在每次使用阿片类药物时监测镇静程度。
- 对于癌症患者，把低谷期的任何疾病都当作中性粒细胞减少性脓毒症处理，并了解肿瘤急症。
- 对于烧伤，只计算浅二度/深二度和三度的面积，从烧伤的时刻开始计算 Parkland 时间，并根据尿量调整。
实验室检查值与电解质
方法
- 把数值与本实验室自己的参考范围比较，再与患者的基线和趋势比较。
- 检查标本：溶血、延迟，或在静脉输液附近采血都可能得出错误结果。
- 把数值与其典型体征以及引起它的药物和疾病联系起来。
- 注意相互作用：低钾或低镁会增加地高辛中毒的风险；脱水会使锂浓度升高。
- 对患者采取行动：评估，血药浓度不安全时暂停用药，复述危急值并通知开医嘱的医生。
动脉血气分析解读
- 正常范围
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ 与 pH 相反； 代谢性：HCO₃⁻ 与 pH 同向
- 温特公式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代谢性碱中毒
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- 阴离子间隙
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- 白蛋白校正阴离子间隙
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- Δ 比值
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比值
- PaO₂/FiO₂
- 肺泡气方程
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清渗透压
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
方法
- 先看 pH：低于 7.35 为酸中毒，高于 7.45 为碱中毒。
- 找出能解释它的指标：PaCO₂ 与 pH 反向变化为呼吸性，HCO₃⁻ 与 pH 同向变化为代谢性。
- 再看另一个指标：正常表示未代偿，沿代偿方向异常表示部分代偿，pH 正常而两项指标都异常表示完全代偿。
- 对于代谢性酸中毒，用温特公式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 与 PaCO₂ 比较，并计算阴离子间隙 Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)。
- 阴离子间隙升高时，用 Δ 比值检查；白蛋白偏低时，再用校正后的间隙检查。
心电图节律条带解读
- 纸速（25 mm/s，10 mm/mV）
- 1 个小格 = 0.04 s， 1 个大格 = 0.20 s， 10 mm = 1 mV
- 心率，节律规则
- 300 ÷ 大格数 = 1500 ÷ 小格数 = 60 ÷ RR (s)
- 心率，节律不规则
- 6 s 内的 QRS 波群数 × 10
- 正常 PR 间期
- 0.12–0.20 s
- 正常 QRS 时限
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 窦性心率
- 心动过缓 < 60， 正常 60–100， 心动过速 > 100 次/分
- 逸搏心率
- 交界性 40–60， 室性 20–40 次/分
- 快速性心律
- SVT 150–250 /min（窄）， VT > 100 /min（宽）
方法
- 心率：节律规则时，用 300 除以两个 R 波之间的大格数，或用 1500 除以小格数；节律不规则时，数 6 秒内的 QRS 波群数并乘以 10。
- 节律：比较 R–R 间期。相等为规则；有重复规律为规律性不规则；完全没有规律为绝对不规则。
- P 波：II 导联中每个 QRS 之前是否都有直立的 P 波，且形态一致？注意寻找颤动波或锯齿状波、倒置的 P 波以及后面没有 QRS 的 P 波。
- PR 间期：从 P 波起点到 QRS 起点，正常为 0.12–0.20 s 且恒定。注意它是逐渐延长、在脱漏搏动之前保持固定，还是随机变化。
- QRS 时限：低于 0.12 s 为窄；0.12 s 或以上为宽。然后命名节律，QT 用 QTc = QT/√RR（Bazett），时间以秒计。
优先排序与委派
方法
- 问自己：如果什么都不做，什么会最快伤害患者。
- 应用 ABC（心脏骤停时为 C-A-B），然后是 Maslow 需求层次：生理需要先于安全，安全先于心理需要。
- 比较各选项：急性先于慢性，不稳定先于稳定，意外先于预期，全身性先于局部，并将每项发现与患者的基线对照。
- 除非是紧急情况，否则先评估再行动；然后选择其他步骤所依赖的那一步。
- 委派时核对五项正确：任务、情境、人员、指示和监督。评估、宣教和评价仍由注册护士负责。
2练习题
1.内外科护理：心血管与呼吸中等
A peripheral cannula site is red, warm, tender and swollen along the vein. What should the nurse do?
- ACover the site and keep using it until it blocks
- BLeave it in place, as this is normal after 24 hours
- CFlush the cannula hard to clear it
- DRemove the cannula, document and monitor the site
2.内外科护理：心血管与呼吸困难
On the first day after abdominal surgery, a patient has a temperature of 37.8 °C, SpO₂ 93% on air and reduced breath sounds at both bases. They have stayed in bed because of pain. What is the most likely cause and response?
- AAtelectasis: give analgesia, deep breathing and mobilisation
- BNormal recovery; no action is needed
- CWound infection: open the wound fully and swab it for culture
- DPulmonary oedema: restrict all oral fluids and give a diuretic
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏中等
一名高血压难以控制、血钾持续偏低的患者，未使用利尿剂。应考虑哪种疾病？
- A原发性甲状腺功能减退
- B原发性醛固酮增多症（Conn 综合征）
- C原发性肾上腺皮质功能减退（Addison 病）
- D中枢性尿崩症
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏困难
A patient who had pituitary surgery has fatigue and feels cold. TSH is low, and free T4 is low. What is the most likely cause?
- APrimary hypothyroidism from thyroid failure
- BOver-replacement with levothyroxine
- CHyperthyroidism from Graves' disease
- DSecondary hypothyroidism
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤中等
哪些体征提示严重急性胰腺炎伴组织内出血？
- A手掌和足底的紫色皮疹
- B指甲发黄
- C嘴唇、舌头和面部肿胀
- D脐周或腰部瘀斑
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤困难
A worker has a hydrofluoric acid burn on the hand and severe pain. After irrigation with water, which specific treatment is commonly applied?
- ASilver sulfadiazine cream
- BIce cubes wrapped in a cloth
- CSodium bicarbonate paste
- DCalcium gluconate gel
7.临床护理中等
Which is a first-line nursing measure to help prevent constipation in hospital?
- ARestricting fluids to reduce urine output
- BKeeping the patient in bed
- CGiving an enema to every patient on admission
- DEncouraging fluids, fibre and mobility
8.临床护理困难
A patient with type 1 diabetes is nil by mouth before surgery. Why must their insulin not simply be stopped?
- AInsulin prevents wound infection on its own
- BInsulin is needed for the anaesthetic to work
- CWithout any insulin they can develop diabetic ketoacidosis
- DStopping insulin causes immediate hypoglycaemia during the operation
9.实验室检查值与电解质中等
一名服用地高辛的患者血药水平为 2.8 ng/mL，心率 52 次/分。护士最好的措施是什么？
- A给予双倍剂量以纠正心律
- B暂停该剂量并通知开医嘱者
- C给药，一个月后复查血药水平
- D给药，因为心率高于 50 次/分
10.实验室检查值与电解质困难
A patient has marked generalized edema. Results show heavy proteinuria, serum albumin 1.8 g/dL (18 g/L) and total cholesterol 340 mg/dL (8.8 mmol/L). Which condition fits best?
- ALiver cirrhosis only
- BAcute pyelonephritis
- CPrerenal kidney injury
- DNephrotic syndrome
11.动脉血气分析解读中等
某练习血气显示 PaCO₂ 78 mmHg (10.4 kPa)。利用规则：在慢性呼吸性酸中毒中，PaCO₂ 每比 40 高出 10 mmHg，HCO₃⁻ 升高 3.5 mmol/L，以HCO₃⁻ 24 mmol/L 为起点，求预期HCO₃⁻。
PaCO₂ 78 mmHg (10.4 kPa)基线值: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.动脉血气分析解读困难
某练习血气显示呼吸性酸中毒：pH 7.30，PaCO₂ 82 mmHg (10.9 kPa)，HCO₃⁻ 39 mmol/L。利用规则“HCO₃⁻ 每 10 mmHg 升高 1 mmol/L（急性）或 3.5 mmol/L（慢性）”进行分类。点选你的答案。
pH 7.30PaCO₂ 82 mmHg (10.9 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
- 1急性
- 2慢性
- 3慢性基础上的急性
13.心电图节律条带解读中等
解读这条 II 导联心律条带。这是什么节律？点击你的答案。
II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
- 1一度房室传导阻滞
- 2交界性心律
- 3心房颤动
- 4正常窦性心律
14.心电图节律条带解读困难
识别这条 II 导联心电图上的节律。点击你的答案。
II 导联，25 mm/s，10 mm/mV1 个小格 = 0.04 s，1 个大格 = 0.20 s条带长度 6 s
- 1心脏停搏
- 2尖端扭转型室性心动过速
- 3心房颤动
- 4心室颤动
15.优先排序与委派中等
A drowsy patient has an arterial blood gas with pH 7.30, PaCO₂ 58 mmHg (7.7 kPa) and HCO₃⁻ 25 mEq/L (mmol/L). Which problem is the priority?
- APoor ventilation causing carbon dioxide to build up
- BHyperventilation caused by anxiety
- CLoss of bicarbonate from the bowel through severe diarrhea
- DToo much bicarbonate from antacids
16.优先排序与委派困难
During JumpSTART triage, a child who cannot walk is breathing 50 times a minute. Which category is the child given?
- ABlack (expectant)
- BYellow (delayed)
- CGreen (minor)
- DRed (immediate)
3溶液
1.内外科护理：心血管与呼吸
答案: D · Remove the cannula, document and monitor the site
为什么是这个答案
Redness, pain, warmth and swelling along the vein indicate phlebitis. The cannula is removed, the site is observed for infection and the event is documented. Regular visual phlebitis scoring and removing cannulas that are no longer needed reduce the risk.
答案
D · Remove the cannula, document and monitor the site
2.内外科护理：心血管与呼吸
答案: A · Atelectasis: give analgesia, deep breathing and mobilisation
为什么是这个答案
Atelectasis is common in the first days after surgery, especially upper abdominal surgery, due to pain, shallow breathing and immobility. It can cause a low-grade fever and reduced basal breath sounds. Good analgesia, deep breathing exercises, coughing with wound support and early mobilisation reverse it and prevent pneumonia.
答案
A · Atelectasis: give analgesia, deep breathing and mobilisation
3.内外科护理：神经、内分泌与肾脏
答案: B · 原发性醛固酮增多症（Conn 综合征）
为什么是这个答案
醛固酮过多导致钠水潴留（高血压）和钾丢失（低钾血症）。原发性醛固酮增多症是高血压常见的继发原因，通过醛固酮/肾素比值筛查。Addison 病的表现则相反。
答案
B · 原发性醛固酮增多症（Conn 综合征）
4.内外科护理：神经、内分泌与肾脏
答案: D · Secondary hypothyroidism
为什么是这个答案
When the pituitary cannot make enough TSH, the thyroid is not stimulated, so both TSH and free T4 are low. In primary thyroid failure, TSH is high. In secondary hypothyroidism, free T4, not TSH, is used to guide the dose.
答案
D · Secondary hypothyroidism
5.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤
答案: D · 脐周或腰部瘀斑
为什么是这个答案
Cullen 征（脐周瘀斑）和 Grey Turner 征（腰部瘀斑）是重症胰腺炎中腹膜后出血少见的晚期体征，提示预后不良。
答案
D · 脐周或腰部瘀斑
6.内外科护理：消化、围手术期与肿瘤
答案: D · Calcium gluconate gel
为什么是这个答案
Hydrofluoric acid penetrates deeply and binds calcium and magnesium, causing severe pain and possible life-threatening hypocalcaemia. Calcium gluconate gel binds fluoride; serum calcium and heart rhythm are monitored in larger exposures.
答案
D · Calcium gluconate gel
7.临床护理
答案: D · Encouraging fluids, fibre and mobility
为什么是这个答案
Adequate fluids, a fibre-rich diet, mobility and privacy for toileting help prevent constipation. Laxatives are added if needed, especially with opioids.
答案
D · Encouraging fluids, fibre and mobility
8.临床护理
答案: C · Without any insulin they can develop diabetic ketoacidosis
为什么是这个答案
People with type 1 diabetes make no insulin, so stopping it causes ketosis and DKA. Basal insulin is usually continued, often with a variable-rate insulin infusion and glucose monitoring.
答案
C · Without any insulin they can develop diabetic ketoacidosis
9.实验室检查值与电解质
答案: B · 暂停该剂量并通知开医嘱者
为什么是这个答案
2.8 ng/mL 的水平高于通常范围，心率慢也符合中毒。护士应暂停该剂量，检查钾和心电图并通知开医嘱者。
答案
B · 暂停该剂量并通知开医嘱者
10.实验室检查值与电解质
答案: D · Nephrotic syndrome
为什么是这个答案
Nephrotic syndrome is heavy proteinuria with low albumin, edema and high lipids. Low albumin reduces oncotic pressure, causing edema, and the liver increases lipoprotein production. There is also a higher risk of clots and infection.核对依据: Nephrotic syndrome · MedlinePlus (NIH) (2025)
答案
D · Nephrotic syndrome
11.动脉血气分析解读
答案: HCO₃⁻ = 37.3 mmol/L
预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。
PaCO₂ 的变化
|78 − 40| = 38 mmHg → 3.8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ 的预期值
HCO₃⁻ = 24 + 3.5·3.8 = 37.3 mmol/L
答案
HCO₃⁻ = 37.3 mmol/L
12.动脉血气分析解读
答案: 慢性
预期代偿：代谢性酸中毒时，温特公式预测 PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg；实测值高于该范围提示合并呼吸性酸中毒，低于该范围提示合并呼吸性碱中毒。阴离子间隙 AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)，正常约为 8–12 mmol/L，用于区分高阴离子间隙与正常阴离子间隙代谢性酸中毒；低白蛋白会掩盖升高的间隙（白蛋白低于 4.0 的部分，每 g/dL 加 2.5）。Δ 比值 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) 约在 0.8 到 2 之间符合单纯高间隙酸中毒（有些教材用 1 代替 0.8），低于此范围提示合并正常间隙酸中毒，高于 2 提示合并代谢性碱中毒。
HCO₃⁻ 的预期值
急性: 24 + 1·4.2 = 28.2 mmol/L
慢性: 24 + 3.5·4.2 = 38.7 mmol/L
比较
实测: 39 mmol/L → 慢性
答案
慢性
13.心电图节律条带解读
答案: 交界性心律
节律标准（II 导联）：窦性心律每个 QRS 之前都有直立的 P 波，PR 恒定为 0.12–0.20 s，QRS 狭窄：60–100 次/分为正常窦性心律，低于 60 为窦性心动过缓，高于 100 为窦性心动过速。心房颤动：无 P 波，基线呈颤动，R–R 绝对不规则。心房扑动：约 250–350 次/分的锯齿状扑动波，伴固定的传导比例，如 2:1 或 4:1。一度房室传导阻滞：窦性心律，PR 恒定且大于 0.20 s。交界性心律：窄 QRS，40–60 次/分，P 波缺失或倒置（PR 低于 0.12 s，或 P 波在 QRS 之后）。室性早搏（PVC）是提前出现的宽大（0.12 s 或以上）、形态怪异的 QRS，没有 P 波，T 波方向相反，通常有完全性代偿间歇；二联律是指每隔一个搏动就有一个室性早搏。
五个步骤
1. 心率：R–R = 35 个小格，1500 ÷ 35 ≈ 43 次/分。
2. 节律：规则，每个 R–R 均为 1.40 s。
3. P 波：倒置，紧邻每个 QRS 之后。
4. PR 间期：无法测量。
5. QRS：0.08 s，狭窄（低于 0.12 s）。
解读
交界性心律
答案
交界性心律
14.心电图节律条带解读
答案: 心室颤动
室性节律：室性心动过速是连续三个或以上宽大（0.12 s 或以上）的波群，频率超过 100 次/分，通常为 150–250 次/分，节律规则，没有相关的 P 波。心室颤动是紊乱、不规则的波形，无法辨认 P 波、QRS 波群或 T 波，也没有可计数的频率。心脏停搏是几乎平直的线，没有心室活动；平直线一定要通过检查患者、导联和增益并换一个导联来确认。在复苏指南中，室颤和无脉性室速是可电击心律，心脏停搏则不是。
五个步骤
1. 心率：没有可计数的心室率。
2. 节律：紊乱，没有重复的规律。
3. P 波：无法辨认。
4. PR 间期：无法测量。
5. QRS：没有 QRS 波群。
解读
心室颤动
答案
心室颤动
在复苏指南中，室颤和无脉性室速是可电击心律。这里只是识别练习。
15.优先排序与委派
答案: A · Poor ventilation causing carbon dioxide to build up
为什么是这个答案
A low pH with a high PaCO₂ and normal bicarbonate is respiratory acidosis. The patient is not breathing out enough carbon dioxide, so the priority is to support ventilation and escalate.
答案
A · Poor ventilation causing carbon dioxide to build up
16.优先排序与委派
答案: D · Red (immediate)
为什么是这个答案
In JumpSTART, a respiratory rate below 15 or above 45 per minute makes the child immediate (red). Children breathe faster than adults, so the adult cut-off of 30 is not used.
答案
D · Red (immediate)
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